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非计划性拔管预防与处理

非计划性拔管是指患者在未经医护人员许可的情况下，自行或因外力、体位变动、固定失效、镇静不足、沟通缺失等原因导致体内治疗性管路意外脱出的事件。它并非简单的“管子掉了”，而是瞬间触发治疗中断、药物外渗、出血、气胸、纵隔移位、颅内压波动、血流感染、气道梗阻、心跳骤停等连锁反应的“导火索”。ICU、NICU、急诊抢救室、神经外科、胸外科、血液科、肿瘤科、老年科、精神科均为高发单元；气管插管、中心静脉导管、经口胃管、鼻肠管、胸腔闭式引流管、脑室外引流管、动脉测压管、PICC、血液净化管路、IABP、ECMO等均为高危管路。一次拔管即可让平均住院日延长7.2天，额外花费2.3万元，ICU滞留时间增加4.8天，死亡风险提高2.7倍；若发生在夜间或交接班空档，死亡率可再翻一番。因此，预防与处理必须像“排雷”一样精准、像“消防”一样迅捷，形成“评估—预警—干预—补救—复盘—改进”的闭环，而非等到“管子掉在地上”才亡羊补牢。

一、风险量化：把“感觉”变成“数字”

1.入院2小时内完成《非计划性拔管风险评分表》，共20个条目、100分制。

①意识状态：GCS≤8计10分，9—12计7分，13—15计3分；

②镇静程度：RASS≥2计10分，0—1计5分，-2—-3计3分，≤-4计1分；

③疼痛：NRS≥7计8分，4—6计5分，≤3计2分；

④管路数量：≥4根计8分，3根计5分，2根计3分，1根计1分；

⑤高危管路：气管插管、中心静脉、胸腔引流、脑室外引流任意一根即计8分；

⑥拔管史：既往发生过非计划性拔管计10分；

⑦年龄：≥75岁计5分，≤3岁计7分；

⑧视力听力障碍：计5分；

⑨肢体约束：未约束计8分，约束不当计4分；

⑩家属陪护：无陪护计5分，陪护者≥70岁或文盲计3分。

评分≥45分为极高危，30—44分为高危，15—29分为中危，≤14分为低危。

2.电子病历系统嵌入自动抓取算法，每4小时动态刷新评分，红色弹窗提示≥30分患者，同时推送至护士长、值班医师、质控护士三方终端，实现“人-机-环”同步预警。

二、固定技术：让“粘得牢”成为“硬道理”

1.气管插管：采用“三点一面”法——门齿处3M丝绸胶布“工”字交叉固定，口角处水胶体敷料减压，下颌处弹力绷带绕头一圈打“安全结”，结扣朝外可1秒剪断；每2小时松解5毫米再复位，防止压疮。

2.中心静脉导管：透明半透膜（TSM）全覆盖，穿刺点“零张力”粘贴，导管尾端“S”形走行，加用3厘米宽无纺布胶布“桥式”二次固定；对渗血者先撒明胶海绵再覆贴，避免“血痂”成为“撬点”。

3.胃/肠管：鼻翼处2.5×2.5cm水胶体做“底座”，导管绕耳廓后上方走行，用“耳挂式”固定带打双保险结；对躁动者加用“背心式”网兜，将管道埋藏于布带夹层，外露长度≤5cm。

4.胸腔/脑室引流：引流管出皮肤处“蝶形”缝合一针，纱布垫高1cm减少折角；床旁留“活动冗余环”15—20cm，用“滑轨夹”固定于床单，患者翻身时环可滑动但无牵引力；转运前关闭引流管阀门，夹闭时间≤15分钟，防止逆流。

5.动脉测压管：穿刺点透明敷贴+“U”形胶布，延长管走行于“凹槽垫”内，接头处用“螺旋锁”替代普通鲁尔接头，可承受15N拉力不脱开。

6.固定耗材统一纳入科室“二级库”，建立“颜色编码”：红色用于气道、蓝色用于血管、黄色用于体腔，护士2秒内即可识别管路性质，降低交接班信息衰减。

三、镇静-镇痛-谵妄三元平衡：把“想拔”变成“不想拔”

1.建立“镇痛为先、浅镇静、目标导向”的PADIS指南路径：

①镇痛：静脉首选右美托咪定0.2—0.7μg/kg·h联合舒芬太尼0.1—0.2μg/kg·h，NRS控制在0—3分；

②镇静：RASS-2—0分，每4小时行SAT试验，若RASS≥2分即追加丙泊酚0.5mg/kg静推后泵注；

③谵妄：每日8:00、20:00采用CAM-ICU筛查，阳性即启动“ABCDEBundle”：A唤醒试验、B自主呼吸、C选择镇静、D谵妄监测、E早期活动。

2.对极高危但不宜深镇静患者，采用“音乐+按摩+虚拟现实”多模态干预：上午10:00—10:30播放60—80dB海浪声，配合42℃热毛巾按