医疗机构病历管理规范操作手册.docxVIP

医疗机构病历管理规范操作手册

前言

病历作为医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权益的重要法律依据。规范病历管理，对于提升医疗服务水平、保障医疗安全、妥善处理医疗纠纷具有不可替代的作用。本手册旨在为各级各类医疗机构及其医务人员提供一套系统、实用的病历管理行为准则与操作指引，以期推动病历管理工作的制度化、标准化和精细化。

第一章总则

一、目的与依据

为保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，规范医疗机构病历管理工作，依据国家相关法律法规及行业标准，结合医疗机构实际情况，制定本手册。

二、适用范围

本手册适用于医疗机构内所有与病历形成、书写、修改、审核、归档、保管、借阅、复制、销毁等相关的医务人员及管理人员。

三、基本原则

1.客观真实原则：病历内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过及结果，做到真实可靠，杜绝虚构、篡改。

2.及时准确原则：病历书写应在规定时限内完成，内容准确无误，避免歧义。

3.完整规范原则：病历各项记录应齐全完整，项目填写规范，字迹清晰（或录入规范），签名完备。

4.安全保密原则：严格遵守病历保管制度，保护患者隐私，防止病历资料泄露、丢失或被非法篡改、使用。

5.全程管理原则：对病历从建立到销毁的整个生命周期进行规范化管理。

第二章病历的建立与书写基本要求

一、病历建立

1.患者首次就诊时，医疗机构应指导其填写《患者基本情况登记表》，内容包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、现住址、联系电话、过敏史等基本信息。

2.门（急）诊病历一般由患者自行保管，医疗机构应提供规范的病历本。住院病历由医疗机构负责建立和保管。

3.电子病历系统应具备身份识别、权限控制、痕迹追踪等功能，确保病历创建的合法性与可追溯性。

二、病历书写基本要求

1.内容要求：

*客观：如实记录观察到的情况，避免主观臆断。

*真实：诊疗行为与记录内容一致，数据准确。

*准确：用词规范，术语准确，计量单位符合国家规定。

*及时：门（急）诊病历应即时书写；住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

*完整：各项记录齐全，不遗漏重要医疗信息。

*规范：使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。电子病历录入应符合相关规范。

2.签名要求：病历书写人员应在完成记录后亲笔签名或电子签名，注明职称及日期。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

3.格式要求：应按照国家及本机构规定的病历书写格式和内容进行书写。

第三章病历书写与修改规范

一、门（急）诊病历书写规范

1.包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、检查申请单、治疗措施等）、医师签名等。

2.复诊病历应重点记录病情变化、治疗反应、新的检查结果及调整后的诊疗方案。

3.急诊病历应突出“急”和“快”，详细记录抢救措施、用药情况及病情演变。

二、住院病历书写规范

1.完整的住院病历应包括：入院记录、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等）、检查报告单、医嘱单、体温单、护理记录等。

2.各项记录均应符合其特定的书写要求和时限规定。例如，手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅并签名。

三、病历修改规范

1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确文字，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.电子病历的修改应符合电子病历系统的操作规范，保留修改痕迹，确保修改前后的内容均可追溯。

3.已完成归档的病历原则上不得修改。确有特殊情况需要修改的，需经医疗机构指定部门批准，并严格按照规定的程序进行，修改情况应予以记录。

第四章病历归档管理

一、归档时限

1.患者出院或死亡后，住院病历应在规定时间内（通常为患者出院后48小时内，具体由医疗机构根据实际情况确定）完成整理、审核、编号后移交病案管理部门。

2.门（急）诊留观病历、死亡病例讨论记录等也应按规定及时归档。

二、归档要求

1.归档病历