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胃溃疡伴穿孔护理查房
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患者信息与病史概述
临床评估与诊断依据
护理问题优先排序
护理干预措施制定
并发症监测与应对
健康教育与长期管理
01
患者信息与病史概述
PART
基础人口学资料
家族疾病史
直系亲属中有消化系统疾病史，父亲曾确诊慢性胃炎，母亲无相关疾病记录。
生活习惯评估
有吸烟史，每日约半包；偶有饮酒，但无酗酒记录；睡眠质量较差，常因工作熬夜。
性别与职业背景
患者为中年男性，长期从事高强度脑力劳动工作，日常饮食不规律，存在长期精神压力因素。
患者近半年反复出现上腹部隐痛，伴反酸、嗳气，自行服用抑酸药物后症状可缓解，未系统就医。
疾病史与症状演变
既往消化系统问题
入院前突发剧烈上腹痛，呈刀割样，迅速扩散至全腹，伴冷汗、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物质。
急性发作过程
疼痛持续加重，出现板状腹体征，体温升高至38.5℃，心率增快，血压轻度下降，提示可能存在感染性休克前期表现。
伴随症状变化
入院诊断与初始评估
临床诊断依据
结合腹部CT显示膈下游离气体，腹腔穿刺抽出浑浊液体，确诊为胃溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。
生命体征监测
采用APACHEII评分系统评估病情危重程度，同时排查是否存在电解质紊乱、低蛋白血症等并发症风险。
入院时呼吸急促，血氧饱和度92%，白细胞计数显著升高，C反应蛋白水平异常，提示全身炎症反应。
风险评估分级
02
临床评估与诊断依据
PART
体征与症状观察
突发性上腹剧痛
患者常表现为突发性、持续性上腹部刀割样疼痛，可迅速蔓延至全腹，伴有腹肌紧张、压痛及反跳痛等腹膜刺激征。
休克症状
部分患者因腹腔内大量渗出或感染可能出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克表现，需密切监测生命体征。
消化道症状
常见恶心、呕吐，呕吐物可能含血性或咖啡样内容物，严重者可出现呕血或黑便。
全身反应
患者可能伴有发热、寒战等全身炎症反应，提示腹腔感染或脓毒症风险。
影像学与实验室检查
腹部立位X线检查
可见膈下游离气体，是诊断胃溃疡穿孔的重要依据，表现为膈下新月形透亮影。
可清晰显示穿孔部位、范围及周围组织受累情况，同时评估腹腔内积液、脓肿等并发症。
白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平增高提示感染或炎症反应。
评估电解质紊乱（如低钾、低钠）、肝肾功能异常及酸碱平衡失调，指导补液及支持治疗。
腹部CT检查
血常规与炎症指标
生化检查
诊断标准与分期
符合突发上腹痛、腹膜刺激征及影像学显示游离气体即可临床诊断，需与急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症鉴别。
典型临床表现结合影像学证据
急性期避免胃镜检查以防穿孔扩大，稳定后可考虑内镜评估溃疡性质及幽门螺杆菌感染。
内镜检查禁忌与风险
根据腹腔污染范围、全身炎症反应及器官功能状态分为单纯性穿孔、局限性腹膜炎及弥漫性腹膜炎三期，指导治疗方案选择。
穿孔严重程度分级
需明确是否合并出血、幽门梗阻或癌变，通过病史、体征及辅助检查综合判断。
并发症评估
03
护理问题优先排序
PART
急性疼痛管理需求
疼痛评估与分级
采用标准化疼痛评估工具（如NRS评分）动态监测患者疼痛程度，结合腹部压痛、反跳痛等体征判断病情进展，为镇痛方案调整提供依据。
多模式镇痛策略
联合使用非甾体抗炎药、阿片类药物及局部神经阻滞技术，控制炎症反应的同时减少中枢敏化，需警惕阿片类药物导致的胃肠蠕动抑制。
体位干预与舒适护理
协助患者取半卧位减轻腹肌张力，指导缓慢深呼吸缓解疼痛，避免突然体位变动诱发腹膜刺激征加重。
感染与并发症风险
密切观察体温、白细胞计数及降钙素原水平，评估腹膜刺激征范围变化，警惕脓毒症或腹腔脓肿形成，必要时配合影像学检查确认感染灶。
腹腔感染监测
抗生素精准应用
引流管护理标准化
根据细菌培养及药敏结果选择穿透性强的广谱抗生素，监测肝肾功能调整剂量，确保药物覆盖常见肠道菌群（如大肠埃希菌、厌氧菌）。
保持腹腔引流管通畅，记录引流液性状（脓性、血性、胆汁样）及量，定期更换无菌敷料，预防逆行感染。
阶梯式营养支持
监测血钾、钠、镁水平，纠正因呕吐或胃肠减压导致的低氯性碱中毒，静脉补充时严格控制输注速度避免心脏负荷过重。
电解质动态调控
饮食重建指导
恢复期采用少量多餐原则，推荐高蛋白、低纤维软食，避免辛辣、酸性食物刺激黏膜，同步补充维生素B12预防吸收障碍性贫血。
急性期禁食期间给予全肠外营养（TPN）补充热量及氨基酸，肠功能恢复后逐步过渡至肠内营养（EN），优先选择低渗、短肽型配方减少肠道负担。
营养与代谢失衡
04
护理干预措施制定
PART
联合使用非甾体抗炎药、阿片类药物及局部神经阻滞技术，根据疼痛评分动态调整剂量，确保患者舒适度。
多模式镇痛策略
指导患者采取半卧位减轻腹压，辅以热敷或低频电刺
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