医院医保基金使用情况自查自纠总结报告.docxVIP

医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的工作要求，进一步规范医院医保服务行为，切实维护医保基金安全，我院于[自查时间段]对医保基金使用情况开展了全面、深入的自查自纠工作。现将自查自纠情况总结如下：

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织部署

成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科等相关科室负责人为成员的医保基金使用自查自纠工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查自纠工作有序推进。同时，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查自纠的范围、内容、方法和时间节点。

（二）宣传培训

组织全体医护人员参加医保政策法规和医保服务规范培训，邀请医保部门专家进行授课，重点解读了医保基金监管的相关政策法规、医保服务协议条款以及医保违规行为的处理规定。通过培训，提高了医护人员对医保政策法规的认识和理解，增强了医保基金安全意识和规范服务意识。

（三）全面自查

按照自查自纠工作方案的要求，各科室对本科室医保基金使用情况进行了全面自查。自查内容包括医保政策执行情况、医保服务行为规范情况、医保费用结算情况等。医保科对各科室的自查情况进行了汇总和分析，并对重点科室、重点项目进行了抽查核实。

二、医保基金使用基本情况

（一）医保参保人员就诊情况

[自查时间段]，我院共接诊医保参保人员[X]人次，其中门诊就诊[X]人次，住院就诊[X]人次。医保参保人员就诊人数占医院总就诊人数的[X]%。

（二）医保费用结算情况

[自查时间段]，我院医保费用结算总额为[X]万元，其中门诊医保费用结算额为[X]万元，住院医保费用结算额为[X]万元。医保报销比例为[X]%，医保实际支付金额为[X]万元。

（三）医保基金使用结构情况

在医保基金使用结构方面，药品费用占比为[X]%，检查检验费用占比为[X]%，治疗费用占比为[X]%，手术费用占比为[X]%，其他费用占比为[X]%。

三、自查发现的问题

（一）医保政策执行方面

1.部分医护人员对医保政策理解不够准确：在医保政策宣传和培训过程中，发现部分医护人员对医保政策的理解存在偏差，特别是在医保报销范围、报销比例、医保目录等方面存在一些模糊认识。例如，在使用医保目录外药品时，未充分告知患者自费情况，导致患者对医保费用产生误解。

2.医保政策宣传力度不够：虽然医院通过多种渠道进行了医保政策宣传，但宣传的深度和广度还不够，部分患者对医保政策了解不够全面。例如，在门诊大厅和病房内设置的医保政策宣传栏内容更新不及时，宣传资料发放不够充分。

（二）医保服务行为规范方面

1.病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不规范的问题，如病历中诊断不明确、治疗方案记录不详细、医嘱与病历记录不一致等。这些问题不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医保费用审核带来了一定困难。

2.过度检查、过度治疗现象仍然存在：在自查过程中，发现部分科室存在过度检查、过度治疗的问题。例如，一些患者在住院期间进行了不必要的检查和治疗，增加了医保基金的支出。

3.医保服务协议执行不够严格：部分科室在执行医保服务协议方面存在一些问题，如未严格按照医保服务协议规定的诊疗项目和收费标准进行收费，存在自立项目收费、分解收费、重复收费等违规行为。

（三）医保费用结算方面

1.医保费用申报数据不准确：在医保费用申报过程中，发现部分科室医保费用申报数据存在不准确的问题，如医保费用项目编码填写错误、费用金额计算错误等。这些问题导致医保费用申报数据与实际发生费用不符，影响了医保基金的结算和支付。

2.医保费用审核把关不严：医保科在对医保费用进行审核时，存在审核把关不严的问题，对一些明显不符合医保政策规定的费用也予以了申报和结算。例如，对一些超医保报销范围的费用未进行严格审核，导致医保基金不合理支出。

四、问题产生的原因分析

（一）医保政策学习不够深入

部分医护人员对医保政策的学习不够重视，缺乏主动学习的积极性和自觉性。医院在医保政策培训方面虽然组织了多次培训，但培训内容不够系统、全面，培训方式不够灵活多样，导致部分医护人员对医保政策的理解不够准确、深入。

（二）医疗质量管理存在薄弱环节

医院在医疗质量管理方面存在一些薄弱环节，对病历书写、诊疗行为等方面的监管不够严格。部分医护人员质量意识淡薄，缺乏严谨的工作态度和责任心，导致病历书写不规范、过度检查、过度治疗等问题的发生。

（三）医保费用管理机制不完善

医院医保费用管理机制不完善，医保费用审核流程不够规范，审核人员业务水平参差不齐。医保科在医保费用审核过程中，缺乏有效的审核手段和方法，对医保费用的真实性、合理性和合规性审核不够严格，导致医保费用申报数据不准确、审核把关不严等问题的发生。

（四）监督考核机制不健全

医院对医保基金使用情况的监