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日常病程记录书写要求及格式（临床规范版）

日常病程记录是住院病历的核心组成部分，是医护人员对患者住院期间病情变化、诊疗措施、检查结果及医患沟通的实时记录，直接关系到诊疗连续性与医疗安全。以下基于《病历书写基本规范（2010年版）》及临床实践，梳理书写要求、标准格式及实操要点。

一、核心书写原则（必须遵循）

日常病程记录需贯穿“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大原则，具体要求如下：

及时性：

首次病程记录需在患者入院8小时内完成；

普通患者至少每3天记录1次；

危重患者（如ICU患者、休克患者）需每1-2小时记录1次，病情稳定后可延长至每4-6小时1次；

患者病情出现变化（如突发胸痛、高热）、接受重要诊疗操作（如手术、介入治疗）后24小时内必须记录。

客观性：

记录患者症状、体征时需用“客观描述”（如“患者诉右上腹持续性胀痛，VAS评分6分”），避免主观判断（如“患者肚子痛得很严重”）；

引用检查结果需注明“检查时间+报告编号”（如“2025-11-1510:00血常规（编号：B251115008）示白细胞12.5×10?/L”）。

逻辑性：

按“病情变化→分析判断→诊疗措施→效果反馈”逻辑书写，例如：“患者今日仍有咳嗽（较昨日减轻），咳黄痰量减少，考虑感染控制有效，继续当前抗生素治疗，明日复查胸片评估炎症吸收情况”。

完整性：

涵盖“患者一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压、意识）、症状体征变化、检查结果解读、诊疗操作记录、医嘱调整理由、医患沟通内容”六大要素，不可遗漏关键信息（如患者拒绝某项检查需记录“已告知拒绝检查的风险，患者仍坚持，签字确认”）。

二、标准格式框架（含模板示例）

日常病程记录采用“标题+时间+内容+签名”的固定结构，内容部分按模块分层书写，清晰易读。

（一）基础格式

#日常病程记录

记录时间：YYYY-MM-DDHH:MM（精确到分钟，如2025-11-1509:30）

患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX床号：X床

诊断：1.主要诊断（如2型糖尿病）；2.次要诊断（如高血压3级很高危）

【一、一般情况】

体温：XX℃（腋温/口温），脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XXmmHg，血氧饱和度：XX%（吸氧/未吸氧）。

意识：清醒/嗜睡/昏迷，精神状态：良好/萎靡，饮食：XXml/餐（如“每餐约200ml流食”），睡眠：XX小时/晚（如“夜间睡眠约6小时，易醒2次”），大小便：正常/异常（异常需描述，如“今日未解大便，已予乳果糖口服”）。

【二、病情变化与体征】

1.症状变化：（按“部位-性质-程度-持续时间-缓解因素”描述）

例：患者今日诉“活动后胸闷较昨日减轻，无胸痛，步行50米后仍有气短，休息5分钟可缓解”；无头晕、头痛，无恶心呕吐。

2.体征检查：（重点记录与诊断相关的体征，对比入院时变化）

例：心肺听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音（入院时双肺底可闻及细湿啰音，现已消失）；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

【三、检查结果解读】

（按“检查类型-时间-关键结果-临床意义”书写，异常结果需重点分析）

例：1.2025-11-1416:00空腹血糖（编号：G251114023）：8.2mmol/L（入院时11.5mmol/L），较前下降，提示当前降糖方案（二甲双胍+胰岛素）有效，继续监测餐后2小时血糖；

2.2025-11-1508:00血常规（编号：B251115008）：白细胞7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），提示感染已控制，今日停用头孢曲松钠。

【四、诊疗措施与医嘱调整】

1.治疗方案调整：（说明调整理由，引用指南或临床证据更佳）

例：患者血糖较前改善，但餐后2小时血糖仍10.5mmol/L，根据《中国2型糖尿病防治指南（2024）》，加用阿卡波糖50mg每日3次（餐时嚼服），监测血糖变化；

2.操作记录：（如换药、穿刺、导尿等，记录“操作时间-操作者-过程-患者反应”）

例：2025-11-1510:00于床旁行右侧股静脉穿刺置管，操作者：张XX主治医师，过程顺利，置入导管15cm，回抽见暗红色血液，固定稳妥，患者无不适，术后予局部压迫止血15分钟，无渗血。

【五、医患沟通与知情告知】

（记录“沟通时间-对象-内容-患者/家属态度”，涉及风险告知需明确记录）

例：2025-11-1511:00与患者及家属（子XXX）沟通病情，告知“目前血糖