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体检中心健康检查表

模块分类

检查项目

具体内容

检查结果

参考范围/标准

医师签名

基础信息

个人基本信息

姓名：____性别：□男□女出生日期：____身份证号：____联系电话：____职业：____

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既往史与生活方式

既往病史：□心血管病□糖尿病□肝病□其他____家族病史：□有□无吸烟：□是□否饮酒：□是□否

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基础体征测量

身高：cm体重：kg体质指数（BMI）：血压：/__mmHg心率：____次/分

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BMI：18.5-24.9正常血压：＜140/90mmHg心率：60-100次/分

系统检查

内科检查

心肺功能：____肝脾触诊：____腹部查体：____神经系统：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

外科检查

皮肤：____淋巴结：____甲状腺：____四肢脊柱：____肛门直肠：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

眼科检查

裸眼视力（左/右）：/矫正视力（左/右）：/色觉：____眼疾：____

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视力≥1.0色觉：正常/色弱/色盲

耳鼻喉科检查

听力（左/右）：/耳疾：____鼻及鼻窦：____咽喉：____

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听力：正常/一般/待查其余均为“正常”或“异常（详述）”

口腔科检查

口唇黏膜：____牙齿：____牙龈：____颞颌关节：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

实验室检测

血常规

红细胞计数（RBC）：____白细胞计数（WBC）：____血红蛋白（HGB）：____血小板（PLT）：____

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按临床检验标准参考值

生化指标

谷丙转氨酶（ALT）：____肌酐（Cr）：____尿素氮（BUN）：____空腹血糖（GLU）：____

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按临床检验标准参考值

血脂四项

总胆固醇（TC）：____甘油三酯（TG）：____低密度脂蛋白（LDL-C）：____高密度脂蛋白（HDL-C）：____

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按临床检验标准参考值

尿液检查

尿常规：酸碱度____尿蛋白____尿糖____尿红细胞：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

影像与功能评估

影像学检查

胸片：____腹部超声（肝/胆/胰/脾/肾）：____甲状腺超声：____乳腺/前列腺超声：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

功能检查

心电图：____肺功能：____动脉硬化检测：____骨密度：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

专科筛查

女性妇科检查

外阴：____宫颈：____白带常规：____TCT+HPV：____妇科超声：____

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均为“正常”或“异常（详述）”（非经期检查）

男性男科检查

前列腺：____睾丸超声：____前列腺特异性抗原（PSA）：____

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均为“正常”或“异常（详述）”

肿瘤标志物（可选）

甲胎蛋白（AFP）：____癌胚抗原（CEA）：____糖类抗原（CA125/CA19-9）：____

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按临床检验标准参考值

总结建议

体检结论

□健康正常□一般或较弱□有慢性病□需进一步检查

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慢性病需勾选：□心血管病□呼吸系统病□糖尿病□其他____

健康建议

生活方式指导：____复查提示：____转诊建议：□是（原因：____）□否

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主检医师：____

备注

特殊说明

1.此表需贴一寸照片2.既往病史需如实填写，隐瞒后果自负3.体检日期：____年__月__日

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体检中心盖章：