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普外科电子病历模板——腹痛查因

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.病情观察

7.出院小结

01

病史采集

主诉

疼痛性质

患者主诉腹痛，疼痛性质为钝痛，发作频率为每日3-5次，每次持续时间为30分钟至1小时不等，疼痛程度根据数字评分法(NRS)评分为4-6分。

疼痛部位

腹痛主要位于上腹部，有时可放射至背部，疼痛区域直径约为5-10厘米，疼痛区域固定，无转移性疼痛。

疼痛诱发因素

患者在进食油腻食物、饮酒或情绪波动后腹痛加重，疼痛发生前有明显的饱胀感，疼痛发作时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁。

现病史

病程经过

患者腹痛病程约1周，起病初期表现为间歇性上腹部隐痛，逐渐发展为持续性疼痛，疼痛程度逐渐加重，夜间明显。

加重因素

腹痛在进食油腻食物、饮酒后加重，尤其在饱餐后疼痛明显，伴随有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，无胆汁。

伴随症状

患者自述伴有乏力、食欲不振，体重近1周内下降约2公斤，睡眠质量下降，有明显的焦虑情绪，担心病情恶化。

既往史

慢性病史

既往有慢性胃炎病史5年，规律服用抗酸药和胃黏膜保护剂，病情控制良好。

过敏史

患者对阿莫西林类药物过敏，既往有青霉素类药物过敏史，曾发生过皮疹和发热反应。

手术史

无重大手术史，但10年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。

个人史

生活习惯

患者平素生活习惯不规律，饮食偏油腻，经常熬夜，日均睡眠时间不足6小时，缺乏体育锻炼，体重指数（BMI）为28.5，属于超重。

饮食习惯

饮食习惯以高脂、高盐为主，蔬菜水果摄入量较少，每日蔬菜摄入量不足200克，水果摄入量不足100克。

职业暴露

从事办公室工作，每天面对电脑时间超过8小时，长时间保持同一姿势，工作压力大，每年工作时长超过2500小时。

02

体格检查

一般情况

发育营养

患者身高170厘米，体重75公斤，BMI指数为25.7，属于正常范围。发育良好，营养状况一般，无消瘦或肥胖迹象。

意识状态

神志清醒，对答切题，无定向力障碍。情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状，心理状态良好。

生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80毫米汞柱。生命体征平稳，无异常波动。

腹部查体

腹壁情况

腹壁皮肤色泽正常，无水肿、皮疹及静脉曲张。腹部肌肉紧张，无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波。腹围测量为85厘米，与正常值相比略宽。

腹部压痛

腹部压痛明显，主要集中在右上腹部，约10cm直径范围内，压痛程度为中等，触及后疼痛加剧，无明显放射痛。

肝脏、脾脏

肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝脏质地柔软，无触痛及叩击痛。Murphy征（莫菲征）阴性，无胆汁淤积征象。

其他相关检查

血液检查

血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平略低，提示可能存在贫血。肝功能检查显示ALT、AST轻度升高，提示肝脏功能可能受影响。

影像学检查

腹部超声检查发现肝脏形态正常，但脾脏轻度肿大，胆囊壁增厚，考虑可能存在慢性胆囊炎。胃肠钡餐造影未见明显异常，排除消化性溃疡等病变。

粪便检查

粪便常规检查未见异常，粪便隐血试验阴性，排除消化道出血。便常规检查提示消化吸收功能良好，无脂肪泻或腹泻症状。

03

辅助检查

实验室检查

血常规

血红蛋白水平略低，为120g/L，红细胞计数正常，白细胞计数正常，未见感染迹象。血沉（ESR）轻度升高，为20mm/h，提示可能存在炎症反应。

肝功能

ALT（谷丙转氨酶）为45U/L，正常值范围为5-40U/L；AST（谷草转氨酶）为38U/L，正常值范围为8-40U/L。提示可能存在轻度肝细胞损伤。

肾功能

血清肌酐（Scr）为90μmol/L，正常值范围为44-133μmol/L；尿素氮（BUN）为6.5mmol/L，正常值范围为2.9-8.2mmol/L。肾功能正常，无肾损伤迹象。

影像学检查

腹部超声

腹部超声检查显示肝脏、胆囊、胰腺及肾脏均未见明显异常。脾脏轻度增大，边缘清晰，实质回声均匀。双肾未见结石及占位性病变。

CT扫描

CT扫描结果显示腹部软组织层次清晰，腹腔内未见明显游离气体或液性暗区。小肠、大肠未见明显梗阻或扩张。

MRI检查

MRI检查未见肝脏、脾脏、胰腺等器官占位性病变或坏死。胃肠道黏膜无异常信号，提示可能存在功能性肠道疾病。

其他检查

心电图

心电图检查结果显示窦性心律，心率78次/分钟，QRS波群形态正常，无心肌缺血或心律失常表现。

肺功能

肺功能检查显示肺活量（VC）为3.2升，一秒钟用力呼气容积（FEV1）为2.5升，提示轻度限制性通气功能障碍，可能与长期吸烟有关。

甲状腺功能

甲状腺功能检查结果显示甲状腺激素水平正常，无甲状腺功能亢进或减退的迹象。