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城乡居民健康档案管理方案

一、方案背景与意义

健康是民生之基，福祉之本。建立健全城乡居民健康档案，是国家基本公共卫生服务的重要组成部分，更是实现全民健康管理、提升基层医疗卫生服务能力、推进健康中国建设的基础性工程。当前，随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，以及人口老龄化、疾病谱变化等新形势的出现，对城乡居民健康档案的规范化、精细化、动态化管理提出了更高要求。本方案旨在通过系统规划，明确城乡居民健康档案管理的目标、内容、流程与保障措施，以期实现健康档案的有效建立、规范使用与安全管理，为城乡居民提供连续、综合、个性化的健康服务奠定坚实基础。

二、总体目标

以保障城乡居民健康为核心，以提升基层医疗卫生服务质量为导向，通过三到五年的努力，逐步建立起覆盖全域、动态更新、互联互通、功能完善、使用便捷、安全可靠的城乡居民健康档案管理体系。实现健康档案从单纯信息记录向健康评估、疾病预警、干预指导、服务支撑的综合利用转变，为深化医防融合、优化资源配置、科学决策提供数据支撑，切实增强居民获得感与健康福祉。

三、基本原则

1.政府主导，多方参与：强化政府在规划、投入、监管方面的主导责任，鼓励基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、居民个人及社会力量积极参与。

2.统一规范，科学建档：遵循国家及地方相关标准与技术规范，确保健康档案的标准化、规范化，内容真实、准确、完整。

3.动态管理，全程服务：健康档案应伴随居民生命周期，及时更新健康信息，记录医疗卫生服务过程，实现从出生到老年的全程健康管理。

4.互联互通，资源共享：依托区域卫生健康信息平台，推动健康档案在不同医疗卫生机构间的互联互通与信息共享，避免重复建设和资源浪费。

5.安全保密，权益保障：严格遵守信息安全和隐私保护相关法律法规，建立健全安全管理制度，保障居民个人健康信息的安全与隐私。

6.便民利民，实用优先：健康档案的建立与使用应以服务居民健康为出发点，方便居民查询和利用，提升居民健康管理的参与度。

四、健康档案内容构成

城乡居民健康档案内容应全面反映居民健康状况，主要包括以下几个方面：

1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系电话、现住址等基础信息，以及既往重要疾病史、手术史、过敏史、预防接种史等。

2.健康体检信息：包括一般健康检查（身高、体重、血压、心肺听诊等）、实验室检查、影像学检查等结果，以及健康评价与指导建议。

3.重点人群健康管理记录：针对0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群，按照相应国家基本公共卫生服务规范要求记录的专项健康管理信息。

4.医疗卫生服务记录：包括门诊诊疗、住院诊疗、慢性病随访、康复、健康教育等各类医疗卫生服务的简要摘要和主要结果。

5.其他健康相关信息：如生活方式（吸烟、饮酒、运动、膳食等）、家族史、心理健康状况等影响健康的相关因素记录。

五、管理流程与方法

（一）健康档案的建立与采集

1.建档对象：辖区内常住城乡居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以家庭为单位，优先为重点人群建立健康档案。

2.采集方式：

*主动采集：基层医疗卫生机构组织医务人员深入社区、乡村、家庭，通过入户调查、健康体检、集中建档等方式主动采集信息。

*就诊采集：居民在各级医疗卫生机构就诊时，由接诊医师负责补充或更新其健康档案信息。

*自助申报：鼓励居民通过线上健康平台或到基层医疗卫生机构主动提供或更新个人及家庭成员健康信息。

3.建档要求：坚持自愿与引导相结合的原则，向居民说明建档目的、意义及信息保密措施，取得居民配合。信息采集应做到及时、准确、完整，使用统一的表格和规范的术语。

（二）健康档案的日常管理与更新

1.动态更新：健康档案并非一成不变，应在居民接受医疗卫生服务、发生健康状况变化、进行健康体检或生活方式改变时及时更新。重点人群的随访记录、诊疗记录是更新的主要内容。

2.规范化记录：记录内容应清晰、完整、规范，使用医学术语，字迹工整（手写时）或录入准确（电子档案时）。每次服务记录需注明日期、服务人员。

3.档案保管：纸质档案应指定专人负责，存放于专用档案柜，采取防潮、防火、防盗、防虫等措施。电子档案应存储于符合安全标准的服务器，并定期备份。

（三）健康档案的使用与服务

1.为居民提供服务：医务人员在为居民提供诊疗、预防、保健、康复等服务时，应查阅健康档案，了解居民健康状况，制定个性化服务方案，提高服务针对性和有效性。

2.健康评估与干预：定期对健康档案信息进行分析，对居民健康状况进行评估，识别健康危险因素，开展有针对性的健康指导、干预和疾病筛查。

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