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肿瘤科直肠神经内分泌肿瘤讲义

各位同仁，大家好。今天我们共同探讨一个在消化道肿瘤领域中相对特殊，但近年来愈发受到关注的疾病——直肠神经内分泌肿瘤。相较于我们更为熟悉的结直肠癌，这类肿瘤在生物学行为、临床表现、诊断策略及治疗选择上均有其独特之处。希望通过本次交流，我们能对其有更系统和深入的理解，以便更好地服务于患者。

一、概述与流行病学

直肠神经内分泌肿瘤（RectalNeuroendocrineNeoplasm,R-NEN），既往也常被称为“直肠类癌”，是起源于直肠黏膜隐窝深部的神经内分泌细胞的肿瘤。这些细胞具有摄取胺前体并脱羧的能力，故也被称为APUD细胞。直肠是消化道神经内分泌肿瘤的常见好发部位之一，约占全部消化道NEN的一定比例，在直肠恶性肿瘤中所占比例不高，但其发病率近年来有逐渐上升的趋势，这可能与内镜检查的普及和病理诊断水平的提高密切相关。

R-NEN的发病年龄多在中老年人群，性别差异不显著，或有研究提示男性略多于女性。多数直肠NEN在发现时体积较小，生物学行为相对惰性，预后通常较好。但这并不意味着我们可以对其掉以轻心，部分病例仍具有潜在的恶性生物学行为，甚至发生远处转移。

二、病理特征与分级分期

（一）病理分型

典型的直肠神经内分泌肿瘤在显微镜下表现为肿瘤细胞排列成巢状、小梁状、腺泡状或实性片状结构。细胞形态较一致，核圆形或卵圆形，染色质呈“盐和胡椒”样分布，核分裂象少见。根据最新的WHO分类，直肠NEN主要分为：

1.神经内分泌瘤（NET）：高分化，根据核分裂象和Ki-67指数进一步分为G1、G2级。

2.神经内分泌癌（NEC）：低分化，包括小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌，为G3级。

3.混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）：同时具有神经内分泌和上皮性癌两种成分，且每种成分至少占30%。

（二）分级

分级对于判断直肠NEN的生物学行为和预后至关重要，主要依据核分裂象（每10个高倍视野）和Ki-67增殖指数：

*G1（低级别）：核分裂象2个/10HPF，Ki-67指数≤2%

*G2（中级别）：核分裂象2-20个/10HPF，Ki-67指数3%-20%

*G3（高级别）：核分裂象20个/10HPF，或Ki-67指数20%（注：NETG3是指高分化形态但Ki-6720%或核分裂象20个/10HPF，而NECG3为低分化形态）

（三）分期

直肠NEN的分期通常采用与结直肠癌相似的TNM分期系统，AJCC/UICC分期是目前广泛应用的标准。T代表原发肿瘤浸润深度，N代表区域淋巴结转移情况，M代表远处转移。准确的分期对于治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。

三、临床表现

大多数直肠神经内分泌肿瘤，尤其是早期、体积较小（直径通常小于1cm）的肿瘤，往往无明显的特异性临床症状，多在因其他原因（如便血、体检）进行结肠镜检查时偶然发现。

随着肿瘤的生长或进展，可能出现的症状包括：

*便血或大便潜血阳性：较为常见，因肿瘤表面糜烂或溃疡形成。

*排便习惯改变：如便秘、腹泻或两者交替，肿瘤较大时可能引起排便困难或里急后重感。

*肛门直肠不适或疼痛：相对少见，若肿瘤位置较低或较大时可能出现。

*转移相关症状：晚期病例可出现肝转移相关症状，如右上腹不适、腹胀、黄疸等，或其他部位转移的相应表现。

值得注意的是，与胃肠道其他部位（如胰腺、回肠）的神经内分泌肿瘤相比，直肠NEN很少分泌具有生物活性的激素，因此“类癌综合征”（如面部潮红、腹泻、哮喘等）极为罕见。

四、诊断与评估

直肠NEN的诊断主要依靠内镜检查、影像学评估和病理活检。

（一）内镜检查

结肠镜检查是发现和诊断直肠NEN的主要手段。典型的内镜下表现为黏膜下隆起性病变，表面黏膜多光滑，呈黄色或灰白色，质地较硬。对于较小的病变，普通白光内镜有时易漏诊，超声内镜（EUS）对于评估肿瘤的大小、起源层次、浸润深度以及有无区域淋巴结肿大具有不可替代的价值，是术前评估的重要工具。

（二）影像学检查

*计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）：主要用于评估有无区域淋巴结转移和远处转移（如肝脏、肺等），对于较大肿瘤可评估其与周围结构的关系。

*正电子发射断层扫描（PET/CT）：对于G1/G2级直肠NEN，生长抑素受体显像（如68Ga-DOTATATEPET/CT）敏感性较高，有助于发现全身转移灶。对于G3级NEC，18F-FDGPET/CT可能更有价值。

*腹部超声：可作为肝脏转移灶的初步筛查。

（三）实验室检查

*血清嗜铬粒蛋白A（CgA）：是神经内分泌肿瘤相对敏感的肿瘤标志物，但其水平升高也可见于其他情况。对于直肠NEN，其升高程度与肿瘤负荷、分级可能相关，可用