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2025年中医病历书写基本规范

一般要求

1.内容真实：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。中医病历必须如实记录患者的症状、体征、病史、诊疗过程等信息，不得虚构或篡改。医师要对病历内容的真实性负责，确保所记录的每一项内容都有可靠的依据。

2.格式规范：病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应当符合《中医药学名词》等规范要求。病历的纸张规格、字体、字号、行距等应符合医院的统一规定，以保证病历的整洁和规范。

3.表述准确：病历中的描述要清晰、准确，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。对于症状的描述应具体，如疼痛的部位、性质（刺痛、胀痛、隐痛等）、程度、发作频率、诱发和缓解因素等；体征的记录要详细，如脉象的特征（浮、沉、数、迟等）、舌象的表现（舌质颜色、舌苔厚薄、润燥等）。

4.签名完整：病历书写完成后，各级医师应按照规定签署全名。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名。修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

门（急）诊病历书写规范

1.初诊病历

-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、就诊日期、科别等。这些信息有助于了解患者的基本情况和背景，为诊断和治疗提供参考。

-主诉：是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，高度概括患者最痛苦的主要症状或体征。主诉一般不超过20个字，如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。

-现病史：围绕主诉详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括发病的缓急、可能的诱因、主要症状的特点、病情的演变、伴随症状、诊疗经过（曾在何处就诊、做过哪些检查、诊断结果、治疗方法及疗效等）。同时，要记录与鉴别诊断有关的阴性症状和体征。例如，对于咳嗽患者，要询问是否伴有发热、咳痰的颜色和质地、有无胸痛、呼吸困难等。

-既往史：记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。如有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，有无传染病史、手术史、外伤史、输血史等。还应询问预防接种史和药物过敏史，药物过敏史应注明过敏的药物名称和过敏反应的表现。

-个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、情志状态、工作环境、毒物接触史等。这些信息可能与疾病的发生发展有关，如长期吸烟、酗酒可能导致呼吸系统和消化系统疾病；长期精神紧张可能引发心脑血管疾病等。

-家族史：询问患者家族中有无类似疾病的发生，特别是遗传性疾病。了解家族史有助于判断某些疾病的遗传倾向，为诊断和治疗提供参考。

-体格检查：按照系统顺序进行全面、重点的体格检查。中医检查应包括神色形态、舌象、脉象等，西医检查应包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查。检查结果应准确记录，如舌淡红、苔薄白、脉弦细；体温37.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg等。

-辅助检查：记录患者本次就诊前已经做过的相关检查结果，如实验室检查（血常规、生化检查、病原学检查等）、影像学检查（X线、CT、MRI等）、心电图等。检查结果应注明检查的时间和地点。

-诊断：中医诊断应包括病名和证型，西医诊断应按照国际疾病分类标准进行规范诊断。诊断应明确、准确，如有多个诊断，应按主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的，可先写出初步诊断或待查，并注明进一步检查的方向。

-治疗方案：根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括中医治疗方法（中药方剂、针灸、推拿等）和西医治疗方法（药物治疗、手术治疗等）。治疗方案应详细记录药物的名称、剂量、用法、疗程，以及针灸、推拿等治疗的穴位、手法和频率等。同时，要向患者交代注意事项，如饮食禁忌、休息要求、复诊时间等。

2.复诊病历

-复诊病历应重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、目前存在的问题以及调整后的治疗方案。首先要询问患者症状的改善情况，如咳嗽是否减轻、疼痛是否缓解等。然后根据病情变化调整治疗方案，如调整中药方剂的组成、增减药物剂量、更换治疗方法等。

-记录新出现的症状和体征，以及是否进行了新的检查和检查结果。如果病情有变化，需要重新评估诊断，必要时进行鉴别诊断。复诊病历同样要记录医师的签名和就诊日期。

住院病历书写规范

1.入院记录

-入院记录是患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其内容和格式与门（急）诊病历相似，但更加详细和全面。

-一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容的书写要求与门（急）诊病