神经内科癫痫患者入院大病历模板.docxVIP

神经内科癫痫患者入院大病历模板

一、入院病历首页（基本信息）

项目

填写内容（示例）

备注

姓名

李某

与身份证、医保卡一致，无错别字

性别

男

男/女/其他

年龄

32岁

成人填周岁，儿童填“×岁×月”，注明出生年月

民族

汉族

特殊民族需标注（如影响用药代谢的民族体质）

婚否

已婚

未婚/离异/丧偶

职业

程序员

注明职业相关风险（如长期熬夜、精神高度集中）

籍贯/现住址

山东省济南市/北京市海淀区XX小区

精确到门牌号，便于随访

联系电话

1356789（本人）/1390123（家属）

留存2个有效电话，紧急情况备用

入院日期

2025年11月16日14:30

精确到分钟，与实际入院时间一致

记录日期

2025年11月16日16:00

不晚于入院后24小时

病史陈述者

患者本人（可靠程度：可靠）

非本人陈述需注明关系（如“患者妻子”）及可靠程度

入院科室

神经内科

明确病区（如“神经内科二病区”）

入院诊断

中医诊断：痫病（风痰闭阻证）西医诊断：1.癫痫（全面强直-阵挛发作型）2.轻度认知功能障碍

中西医诊断需对应，西医诊断参照ICD-10编码

主诉

反复意识丧失伴肢体抽搐5年，再发1小时入院

包含核心症状（意识丧失、抽搐）、病程、诱发/加重因素，不超过20字

二、现病史（癫痫专项采集）

首次发作情况：

患者5年前无明显诱因突发意识丧失，跌倒在地，伴四肢强直抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、双眼上翻，持续约2分钟后自行缓解，缓解后自觉头痛、全身乏力，无大小便失禁。当时未就诊，未明确诊断。

发作频率与演变：

首次发作后1年内未再发；4年前开始发作频率增加，每3-6个月发作1次，表现同前，偶伴小便失禁；1年前因自行停用“丙戊酸钠”，发作频率升至每月1-2次，发作持续时间延长至3-5分钟，缓解后出现短暂意识模糊（约10分钟）。

本次发作与入院原因：

今日13:30患者工作时突然出现意识丧失，肢体强直抽搐，口吐白沫，持续约4分钟后缓解，缓解后仍意识恍惚，家属遂送至我院急诊，急诊予“地西泮10mg静推”后收入院。自本次发作以来，患者神疲乏力，无恶心呕吐，无发热，进食少，小便失禁1次，大便未解。

既往诊疗经过：

3年前在外院就诊，行脑电图（EEG）示“广泛中度异常脑电图，可见棘慢波发放”，头颅MRI未见明显异常，诊断为“癫痫”，予“丙戊酸钠缓释片0.5g/次，2次/日”口服，规律服药期间发作频率降至每6个月1次；1年前患者自行停药，发作频率加重（如上述）。

一般情况：

近期精神状态：易烦躁，注意力不集中；饮食：每日主食约3两，食欲可；睡眠：入睡困难，多梦，易醒；二便：近3日大便1次，成形，今日发作时小便失禁1次；体重：近半年无明显变化（体重指数23.5kg/m2）。

三、既往史

既往疾病：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；

否认脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑血管疾病史（排除继发性癫痫病因）；

否认甲状腺功能异常、肝肾功能不全等基础疾病。

手术/外伤史：

否认手术史；10年前曾有“头部轻微撞击史”（摔倒后头部着地，未昏迷，未就医），无后遗症。

输血史：

否认输血史。

过敏史：

否认药物（如抗癫痫药）、食物、花粉等过敏史。

预防接种史：

按国家计划免疫接种，近5年未接种特殊疫苗。

四、个人史与家族史

1.个人史

出生与生长发育：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无智力发育迟缓。

学习与工作：大学本科毕业，从事程序员工作8年，近2年因癫痫发作影响工作效率，曾因发作导致手部轻微划伤。

生活习惯：每日睡眠时间约6小时，长期熬夜（凌晨1-2点入睡），每日饮用咖啡2-3杯，无吸烟、饮酒史，无吸毒史。

婚姻与生育：28岁结婚，妻子体健，育有1子（5岁，体健，无癫痫及神经系统疾病）。

过敏与用药史：无特殊用药史，近1年未服用保健品。

2.家族史

父亲：55岁，体健，否认癫痫、高血压、脑血管疾病史；

母亲：53岁，患有“偏头痛”，否认癫痫史；

祖父：已故（72岁，死因“肺癌”），否认癫痫史；

否认家族性癫痫、遗传性神经系统疾病（如结节性硬化症）、精神疾病史；

无近亲结婚史。

五、神经系统专科检查（核心模块）

1.一般检查

意识状态：神志清楚，精神萎靡，定向力（时间、地点、人物）准确，言语流利，对答切题。

精神状态：情绪稍烦躁，记忆力（近期记忆：能回忆今日发作情况；远期记忆：能回忆5年前首次发作）、计算力（100-7=93，93-7=86，正确）、理解力正常。

2.