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医疗机构病历管理规定考核试题答案

一、病历基本概念与分类

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历涵盖门（急）诊诊疗记录、急诊留观记录等，记录内容需体现患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断及处理意见等关键信息；住院病历则包含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录、病例讨论记录等，需完整反映患者从入院到出院或死亡期间的诊疗全过程。根据记录形式不同，病历可分为纸质病历和电子病历，电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备结构化、标准化特征，且需通过可靠的电子签名技术确保内容真实性。

二、医疗机构病历管理主体责任

医疗机构是病历管理的责任主体，需建立健全病历管理制度，明确病历管理部门（通常为医务部门或病案管理科）及相关人员职责。具体责任包括：1.配备专（兼）职人员负责病历的收集、整理、保存、利用等工作；2.保障病历信息安全，采取必要的技术和管理措施防止病历泄露、篡改或丢失；3.对医务人员进行病历书写与管理培训，确保其掌握《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等要求；4.定期检查病历质量，对不符合规范的病历提出整改意见并监督落实；5.建立病历借阅、复制登记制度，对病历的查阅、复制行为进行全程记录。

三、病历保存与归档要求

门（急）诊病历原则上由患者自行保管，若由医疗机构保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。电子病历的归档需在患者出院或诊疗活动结束后及时完成，归档后的电子病历应转为不可编辑状态，确保其原始性和完整性。医疗机构需为电子病历的长期保存提供可靠的存储介质（如磁盘阵列、云存储等），并定期进行数据备份，备份频率不低于每季度一次，备份数据需异地存放以防范灾难风险。纸质病历归档时需按患者姓名索引、住院号等进行有序排列，避免混装、错装，归档后的病历库房需满足防火、防潮、防虫、防鼠等条件，温度控制在14-24℃，相对湿度控制在45-60%。

四、病历查阅与复制的具体流程

（一）可申请查阅或复制病历的主体包括：患者本人；患者死亡时的法定继承人；患者授权的代理人（需提供患者书面授权书及双方身份证明）；公安、司法、保险机构等因办理案件需要查阅的（需提供单位证明、经办人有效证件及相关法律文书）。

（二）申请流程：1.申请人需向医疗机构指定部门（如病案室）提交有效身份证明及相关证明材料（如授权书、法律文书等）；2.医疗机构对申请材料进行审核，确认申请人身份及申请事由符合规定后，予以受理；3.受理后，医疗机构需在1个工作日内（复杂情况不超过3个工作日）完成病历调阅，若为电子病历需通过系统导出符合要求的复制件；4.复制病历内容包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等客观性病历资料；主观病历（如病程记录、上级医师查房记录、会诊意见等）一般不向患者或其代理人提供，但司法机关因办案需要可要求查阅。

（三）复制费用：医疗机构可按规定收取工本费，具体标准需公示，不得变相收取其他费用。复制完成后，需在复制件上加盖医疗机构病历管理专用章，确保其法律效力。

五、病历封存与启封的操作规范

当发生医疗纠纷或患者对病历真实性提出质疑时，医患双方可共同对病历进行封存。封存流程如下：1.提出封存申请：患者或其代理人向医疗机构提出书面申请，医疗机构确认后启动封存程序；2.确定封存范围：原则上封存全部病历资料，包括纸质病历原件或电子病历复制件（需通过可信时间戳或区块链等技术固定电子数据）；3.现场封存：医患双方共同在场，对病历进行核对后装入密封袋（盒），在封口处签字或盖章，注明封存日期、时间及封存内容；4.封存后管理：封存的病历由医疗机构保管，若为纸质病历可存放于专门的密封柜，若为电子病历需在系统中标记为“封存”状态，限制修改权限。

启封需在医患双方共同在场的情况下进行，启封条件包括：医疗纠纷已解决（如达成和解、法院判决生效）；患者或其代理人撤回质疑；其他需启封的法定情形。启封时需核对封存标记完整性，确认无拆封痕迹后，双方共同签字或盖章并记录启封时间、原因。

六、电子病历的特殊管理要求

电子病历系统需符合《电子病历系统功能规范（试行）》，具备用户身份识别、操作日志记录、数据存储加密等功能。医务人员使用电子病历系统进行录入、修改、归档等操作时，需通过个人数字证书进行电子签名，签名数据需与病历内容关联，确保不可抵赖。电子病历的修改需遵循“痕迹保留”原则，对修改内容、修改时间、修改人等信息进行