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医院感染监控及防控工作计划

一、指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为指导，坚持“预防为主、常抓不懈”的工作方针，以保障患者安全为核心，以降低医院感染风险为目标，强化全员感染防控意识，完善管理制度，规范操作流程，加强监测预警，提升处置能力，构建科学、规范、高效的医院感染防控体系。

二、工作目标

1.重点部门、重点环节医院感染率得到有效降低，控制在国家规定范围内。

2.手卫生依从性及正确率显著提升，医务人员防控意识和技能全面增强。

3.多重耐药菌感染管理规范有效，耐药菌传播得到遏制。

4.医院感染暴发事件得到有效预防和控制，杜绝重大医院感染事件发生。

5.医院感染监测数据准确、及时、完整，为防控工作提供科学依据。

三、主要工作内容与措施

（一）强化组织领导与制度建设

1.健全组织架构：调整并充实医院感染管理委员会，明确各部门、各科室感染管理职责。定期召开委员会会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。各科室设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室日常感染防控工作。

2.完善制度体系：根据国家最新法律法规及行业标准，结合本院实际，修订和完善医院感染管理制度、操作流程及应急预案，确保各项工作有章可循。重点关注手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、多重耐药菌管理等核心制度的更新与落实。

3.明确责任分工：将医院感染防控工作纳入各科室和相关人员的绩效考核体系，明确各级各类人员的感染防控职责，形成“主要领导负责、分管领导主抓、感染管理部门牵头、各科室具体落实、全员参与”的工作格局。

（二）加强监测预警与报告处置

1.全面开展综合性监测：对住院患者医院感染发病率、感染部位构成比等进行常规监测，及时掌握医院感染总体情况。

2.强化重点部门与重点环节监测：针对手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内镜中心、检验科、消毒供应中心等重点部门，以及手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点环节，开展目标性监测，收集详细数据，分析感染危险因素，制定干预措施。

3.规范多重耐药菌监测与管理：加强对多重耐药菌的监测，及时发现、早期预警，严格执行隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒，防止交叉传播。定期对多重耐药菌感染情况进行汇总分析，并向临床反馈。

4.完善医院感染暴发报告与处置流程：加强对医院感染暴发的监测预警，一旦发现疑似或确认暴发，立即启动应急预案，按照规定时限和流程上报，并积极采取控制措施，防止事态扩大。

（三）落实重点部门与关键环节防控措施

1.手卫生促进：持续开展手卫生宣传教育与培训，完善手卫生设施，推广使用速干手消毒剂。加强手卫生依从性的监督检查与反馈，定期进行手卫生效果监测。

2.清洁消毒与灭菌管理：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌技术操作规范。加强对消毒供应中心、内镜中心等部门清洗消毒灭菌质量的监测与管理。规范环境清洁消毒工作，明确清洁频次、方法和标准，加强对保洁人员的培训与指导。

3.医疗废物与织物管理：严格按照《医疗废物管理条例》等规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、转运和暂存。规范医用织物的洗涤、消毒、储存和发放管理。

4.重点部门感染防控：

*手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌操作、手术间环境管理等制度，加强手术部位感染预防措施的落实。

*重症医学科：加强对机械通气患者、中心静脉置管患者、导尿管留置患者的管理，落实集束化防控措施。

*新生儿病房：严格执行探视制度，加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防新生儿感染。

*其他部门：根据各部门特点，制定并落实相应的感染防控措施。

5.医务人员职业暴露防护：加强医务人员职业暴露知识培训，提供合格的个人防护用品，规范职业暴露后的报告、处置和随访流程。

（四）提升全员防控意识与能力

1.开展常态化培训与考核：制定年度培训计划，针对不同层级、不同岗位人员开展针对性的医院感染防控知识与技能培训，包括新上岗人员、进修实习人员的岗前培训。培训内容应涵盖法律法规、基础知识、操作技能、职业防护、应急处置等。定期组织考核，确保培训效果。

2.加强宣传教育：利用宣传栏、内部网站、微信公众号、科会等多种形式，广泛宣传医院感染防控知识，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围。

3.推广循证实践：及时学习和引进国内外先进的医院感染防控理念和技术，将循证医学证据应用于临床实践，提高防控工作的科学性和有效性。

（五）强化监督检查与持续改进

1.定期与不定期监督检查：医院感染管理部门定期对各科室、各部门感染防控措施落实情况进行监督检查，对重点部门、重点环节开展专项检查和随机抽查。

2.问题反馈与整改追踪：对检