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65岁以上老年人健康管理真实性核查表

序号

问题

回答

1基础资料

1.1档案编号：

1.2档案类型：

①纸质档案②电子档案③纸质和电子

1.3姓名：

1.4性别：

①男②女

1.5联系方式：

2访谈记录

2.1联系结果：

①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）

2.2请问您是本人吗？

①本人②家属③其他（失访）

2.3去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？

①执业类别（临床、中医）②中医①体检过②没有体检，③记不清（失访，结束问卷）

2.4您还记

①测量血压②听诊心肺③抽血④测心电图⑤记不清（失访，结束问卷）

有

2.5去年的体检结果通知您了吗？

①没通知②通知了，是口头告知③通知了，有体检报告

3核查结果

3.1是否真实：

①真实②不真实

考核人：考核时间：年月日

考核单位负责人：