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康复期患者家庭护理支持方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

支持覆盖全面：3年内实现术后、慢性病康复、老年功能恢复患者家庭护理支持覆盖率100%，需求评估准确率≥95%，分层支持实施率100%；

护理效果显著：患者康复达标率（如术后伤口愈合、功能恢复进度）提升45%，家庭护理并发症（压疮、感染）发生率降低60%，日常生活自理能力（Barthel指数）提升40%；

体系建设完善：家庭护理标准标准化率100%，院社家协同机制落地率100%，护理人员家庭支持能力考核合格率≥98%；

长效机制成型：管理制度覆盖率100%，患者需求响应时间≤2小时，年度案例库新增≥50个，年度目标完成率100%。

（二）方案定位

对标《康复医学家庭护理指南》《术后康复护理规范》《老年患者居家照护标准》，针对“家庭护理知识缺、操作技能弱、康复资源少、应急处理难”痛点，构建“需求评估-分层支持-动态随访-持续改进”全流程体系，1年试点、2年推广，推动护理从“院内照护”向“居家延伸、全程支持”转型：

适配场景：各级医院外科/康复科/老年科、社区卫生服务中心、家庭病床、护理院；

核心主体：卫健委（统筹指导）、医院护理部/社区中心（牵头实施）、护理团队（执行主体）、康复师/营养师/医生（协同）、患者及家属（参与主体）；

核心价值：需求匹配、技能赋能、康复助力、安全保障。

二、方案内容体系（需求评估+分层支持+随访管理+长效保障四维度）

（一）康复期患者需求评估层

评估指标体系：

康复基础评估：疾病类型（术后/慢性病/老年功能衰退）、康复阶段（急性期后/恢复期/维持期）、核心康复目标（如术后下床行走、慢性病生活自理）；

家庭护理需求：生活照护需求（进食/翻身/清洁协助）、康复训练需求（肢体活动/语言训练协助）、医疗护理需求（伤口换药/管道护理/病情监测）；

支持条件评估：家属照护能力（有无护理经验、每日照护时间）、居家环境（空间安全性、康复设备配备）、心理状态（患者焦虑抑郁情绪、家属照护压力）。

评估实施规范：

评估时机：患者出院前48小时完成首次评估；出院后1周内复评；每月常规复评1次，病情变化即时调整；

评估工具：采用“康复期家庭护理需求问卷”+“Barthel指数量表”+“照护压力评估表”；

分层标准：高需求（Barthel＜60分，需全流程支持：上门护理+技能培训+资源链接）；中需求（60-89分，需部分支持：专项培训+定期指导）；低需求（≥90分，需简易支持：自主学习+线上答疑）。

（二）分层家庭护理支持层

基础通用支持（全人群覆盖）：

居家安全指导：居家环境改造（安装扶手、防滑垫防跌倒，清理障碍物）；康复设备使用（助行器、轮椅正确操作）；用电/用火安全（避免康复设备违规使用）；

基础护理培训：病情监测（体温/血压/血糖测量，异常值识别）；清洁护理（口腔清洁、皮肤擦拭，避免感染）；饮食指导（术后高蛋白饮食、慢性病低糖低盐饮食，避免呛咳）；

心理支持：患者情绪疏导（倾听诉求，鼓励康复信心）；家属压力缓解（传授时间管理技巧，提供喘息服务信息）。

专项分层支持（按需求匹配）：

高需求患者：

上门护理：社区护士每周2-3次上门，完成伤口换药（无菌操作，观察红肿渗液）、管道护理（导尿管/胃管更换，防堵塞感染）、康复训练协助（肢体被动活动，预防肌肉萎缩）；

家属培训：“一对一实操指导”，重点培训失能患者翻身（每2小时1次，防压疮）、鼻饲护理（温度38-40℃，防误吸），持续4周直至家属独立操作；

中需求患者：

集中培训：每2周开展1次线下培训，聚焦术后伤口观察（异常情况就医指征）、慢性病用药管理（分药盒使用，漏服处理）、康复训练（如脑卒中患者手部抓握训练）；

定期指导：护理人员每周1次电话/视频随访，核查护理记录，纠正操作偏差；

低需求患者：

自主学习：提供“护理包”（手册、短视频教程，如口服药协助、简单康复操）；

线上支持：开通24小时答疑平台，实时解决护理疑问，每月随访1次确认康复进度。

（三）动态随访与康复管理层

随访管理规范：

随访频次：高需求患者每周2次（上门+线上结合）；中需求患者每周1次（线上为主，每月1次线下）；低需求患者每月1次（线上随访）；

随访内容：评估康复进度（如术后下床时间、慢性病活动能力）；核查家庭护理落实情况（伤口愈合、用药依从性）；解决现存问题（设备使用困难、康复瓶颈）；

记录管理：建立“家庭护理随访档案”，记录随访数据、护