精神科门诊结构化病历.docxVIP

精神科门诊结构化病历

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

文化程度：[文化程度]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

住址：[详细住址]

主诉

反复情绪低落伴睡眠障碍[X]年，加重[X]月。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以往感兴趣的事情如[列举兴趣爱好]也提不起兴趣。这种情绪低落的状态持续存在，时轻时重。在情绪低落时，患者常感到精力不济，容易疲劳，日常活动如做家务、上班等都觉得力不从心。

睡眠方面，入睡困难较为明显，躺在床上辗转反侧，需要[X]小时才能入睡，且睡眠浅，多梦易醒，每晚醒来[X]次左右，醒后难以再次入睡。早晨醒来后仍感困倦，没有得到充分休息。

食欲也有所下降，食量较之前减少[X]成，体重在[时间段]内下降了[X]公斤。注意力难以集中，工作效率明显降低，常出现丢三落四的情况，工作中多次出现失误。

在过去[X]年里，症状有缓解期，但缓解并不彻底。近[X]月来，上述症状加重。情绪低落更为明显，整日唉声叹气，觉得生活没有意义，有轻生的念头，但尚未付诸行动。自述感到前途渺茫，对未来没有信心。睡眠问题进一步恶化，入睡时间延长至[X]小时以上，夜间醒来次数增加至[X]次，白天精神萎靡，无法正常工作，已请假在家休息。

患者在症状发作期间，无明显的幻觉、妄想等精神病性症状。情绪变化无明显的季节性规律。曾自行服用一些安神补脑的药物，但效果不佳。

既往史

患者既往身体健康，无重大躯体疾病史。否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史。预防接种史按计划进行。

个人史

患者出生于[出生地点]，自幼生长发育正常。性格内向，不善与人交往，朋友较少。工作较为认真负责，但承受压力的能力较差。未婚，无恋爱史。平时生活比较单调，业余时间大多在家中独处。

患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：女性患者月经周期规律，月经量正常，无痛经等不适。

家族史

患者家族中无精神疾病遗传史。父母身体健康，无类似精神症状发作。家族其他成员也未发现有精神方面的异常情况。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

-头部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无破损，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-四肢：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

精神检查

-一般表现

-意识状态：意识清楚，定向力完整，能正确回答时间、地点、人物。

-仪态：衣着整洁，但面容憔悴，表情愁苦。

-接触情况：接触被动，交谈时反应迟缓，需要医生多次引导才能回答问题。

-认知活动

-感知觉：未引出幻觉、错觉，对周围环境的感知正常。

-思维：思维迟缓，联想困难，回答问题语速缓慢，内容简短。存在明显的自责自罪观念，认为自己什么都做不好，给家人和社会带来了负担。有消极观念，觉得活着没有意思，不如死了算了，但无明确的自杀计划。未发现妄想等思维逻辑障碍。

-注意力：注意力不集中，交谈过程中容易走神，常需要医生提醒才能继续交流。

-记忆力：近记忆力和远记忆力均正常，能准确回忆近期和远期发生的事情。

-智能：智能正常，能进行简单的计算、理解和判断。

-情感活动

-情感反应：情绪低落，表情悲伤，眼神黯淡，缺乏眼神交流。对医生的询问反应平淡，情感反应与思维内容及周围环境相协调。

-情感稳定性：情感较为稳定，未出现情感高涨或情感爆发等情况。

-意志行为活动

-意志：意志减退，缺乏主动性和积极性，对未来没有规划，生活懒散，不愿起床，不愿洗漱，整日卧床或呆坐。

-行为：动作迟缓，活动减少，无怪异行为及冲动行为。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10