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颈部淋巴结炎病历模板

患者XXX，性别男，年龄32岁，职业程序员，汉族，已婚，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30步行入院。

一、主诉

发现右颈部包块伴疼痛3天，加重1天。

二、现病史

患者3天前无明显诱因出现右颈部不适，触及一黄豆大小包块，初始无明显疼痛，未予重视。次日包块逐渐增大至拇指大小，按压时出现胀痛，转头及吞咽时疼痛加重，自行热敷后无缓解。今日晨起包块增大至鸽蛋大小（约3cm×2cm），疼痛呈持续性锐痛，影响转头及进食，伴颈部活动受限，无放射痛至肩背部。病程中患者自觉发热（未测体温），无寒战，伴轻度咽痛、咽干，无咳嗽、咳痰，无声音嘶哑，无呼吸困难，无鼻塞、流涕，无牙痛、口腔溃疡。昨日自行服用“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日），症状无缓解。今日为进一步诊治就诊我院，门诊以“颈部淋巴结肿大待查”收入院。自发病以来，患者精神稍差，食欲减退，睡眠因疼痛受影响（夜间觉醒2-3次），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“急性阑尾炎”于XX医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史；从事程序员工作，长期久坐，颈部活动少；吸烟史5年（5支/日），偶尔饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约300ml）；否认吸毒史；饮食偏辛辣，每日饮水约1500ml；近1周因加班频繁，睡眠不足（每日5-6小时）。

五、婚育史

已婚，育有1子（体健），配偶体健，夫妻关系和睦。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结：右侧颈部可触及1枚肿大淋巴结（位于胸锁乳突肌前缘中下段），大小约3.2cm×2.0cm，边界清楚，表面皮肤稍红（范围约4cm×3cm），皮温升高，质韧，活动度差（因疼痛拒按），压痛（+++），未触及波动感；左侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝及腹股沟未触及肿大淋巴结。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓点及伪膜，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生。颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规（2023-10-15门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板250×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）：0.2ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

4.颈部超声（2023-10-15门诊）：右侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一低回声结节，大小约3.1cm×1.9cm，边界清，形态规则，皮髓质分界清，皮质增厚（最厚处约0.8cm），内部血流信号丰富（Ⅱ级），周围软组织可见片状低回声区（范围约4.2cm×2.5cm），未见液性暗区。

5.喉镜检查（2023-10-15门诊）：咽部黏膜充血，双侧梨状窝对称，会厌无水肿，声带活动正常，未见新生物。

6.胸部CT（2023-10-15门诊）：双肺纹理清晰，未见实质性浸润影，纵隔淋巴结无肿大。

九、初步诊断

急性颈部淋巴结炎（右侧）

十、鉴别诊断

1.淋巴结结核：多有结核接触史或结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦），淋巴结肿大常为多个，质硬，可融合成块，与周围组织粘连，部分可形成寒性脓肿。本例患者无结核接触史，起病急，无盗汗、消瘦，超声显示淋巴结边界清、无融合，PCT轻度升高，CRP升高以细菌感染更支持，暂不考虑。

2.淋巴瘤：多表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，