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病历书写规范(新版)

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。新版病历书写规范对提高医疗质量、保障医疗安全起着至关重要的作用，以下将从基本要求、门（急）诊病历书写规范、住院病历书写规范等方面进行详细阐述。

基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改或隐瞒。这是病历书写的首要原则，因为真实的病历是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理和医疗质量评估的关键资料。例如，医生在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度等，不能仅凭主观臆断或患者的模糊表述进行记录。

2.格式规范：病历具有统一的格式要求，包括纸张规格、字体、字号、排版等。各医疗机构应按照相关规定和本单位的具体要求进行书写，以保证病历的规范性和一致性。例如，住院病历一般采用A4纸打印或书写，字迹应清晰、工整，避免潦草难以辨认。

3.表述准确：病历中的术语、数据、诊断名称等应准确无误。使用医学术语要规范，避免使用模糊、歧义的词汇。例如，在描述体温时应准确记录具体数值，如“体温38.5℃”，而不能表述为“体温偏高”。对于疾病诊断，要严格按照国际疾病分类标准（ICD）进行书写。

4.及时书写：病历应在规定的时间内完成。门（急）诊病历应即时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。及时书写病历可以保证信息的准确性和完整性，避免因时间过长而导致记忆模糊或遗漏重要信息。

5.签名完整：病历书写完成后，书写人员应签署全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于医生全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供参考。例如，了解患者的职业可以判断其是否存在职业相关的疾病风险。

2.就诊时间：准确记录就诊的年、月、日、时、分，对于急诊患者尤为重要，它可以反映病情的紧急程度和诊疗的时间顺序。

3.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“腹痛伴呕吐3小时”。主诉是病历的重要组成部分，它引导医生关注患者的主要问题。

4.现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。要详细记录症状的起始特点、变化情况、诊疗措施及效果等。例如，对于腹痛患者，要询问腹痛的具体部位、性质（如绞痛、胀痛、隐痛等）、程度、诱发因素、缓解因素等。同时，要记录患者在本次就诊前是否进行过相关检查和治疗，以及治疗的效果。

5.既往史：包括患者过去的健康状况、曾患疾病、手术史、输血史、预防接种史等。了解既往史可以帮助医生判断本次疾病与既往疾病之间的关系，以及评估患者的整体健康状况。例如，患者有糖尿病史，在治疗其他疾病时要考虑糖尿病对治疗的影响。

6.个人史、家族史：个人史包括患者的生活习惯、职业环境、毒物接触史等；家族史包括家族中是否有类似疾病的患者。这些信息对于某些遗传性疾病和传染性疾病的诊断具有重要意义。例如，家族中有高血压患者，患者患高血压的风险可能会增加。

7.体格检查：记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查要全面、系统，重点突出。例如，对于腹痛患者，要检查腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况，同时要检查其他相关部位，如肝、脾、肾等。

8.辅助检查：记录患者本次就诊前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果。检查结果要注明检查的时间和检查机构。例如，记录血常规、尿常规、心电图、X线等检查结果，这些结果可以为诊断提供重要依据。

9.诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。如果一时难以明确诊断，可以写初步诊断或待查，并列出可能的诊断方向。诊断要准确、规范，避免使用模糊的诊断术语。

10.治疗意见：包括药物治疗、手术治疗、进一步检查等建议。治疗意见要具体、可行，要考虑患者的病情、身体状况和经济情况等因素。例如，对于感冒患者，医生可以给予药物治疗建议，并告知患者注意休息、多喝水等。同时，要记录患者是否接受了治疗意见。

住院病历书写规范

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，但要求更加详细准确。

-主诉：同门诊病历，是入院记录的核心内容之一。

-现病史：详细记录患者从发病到入院的全过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因