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静脉溶栓诊疗指南

一、概述

静脉溶栓是指通过静脉途径给予溶栓药物，使堵塞血管的血栓溶解，从而恢复血管再通，挽救濒临死亡的脑组织，减少脑梗死的致残率和死亡率。目前，静脉溶栓是急性缺血性脑卒中最主要的恢复血流措施之一，常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶。

二、适应证

1.年龄：18-80岁。年龄是一个重要的考量因素，18岁以下人群身体发育尚未完全成熟，溶栓治疗的安全性和有效性缺乏足够的研究数据；而80岁以上患者往往合并多种基础疾病，身体机能较差，溶栓后出血等并发症的风险相对较高，但并非绝对禁忌。

2.发病时间：

-阿替普酶溶栓：发病4.5小时以内；在这个时间窗内，脑组织还处于可逆损伤阶段，及时溶栓恢复血流可最大程度挽救脑组织。

-尿激酶溶栓：发病6小时以内。尿激酶的溶栓效果在发病6小时内相对较好，但随着时间的延长，血栓的机化程度增加，溶栓的成功率会逐渐降低。

3.诊断为缺血性脑卒中，有明确的神经功能缺损症状：如肢体无力、言语障碍、感觉障碍、视力障碍等。这些症状的出现提示脑部血管堵塞导致相应区域的脑组织功能受损，是判断是否适合溶栓的重要依据。

4.脑CT等影像学检查排除脑出血：脑出血和脑梗死的治疗方法截然不同，溶栓治疗会增加脑出血的风险，因此必须通过影像学检查排除脑出血后才能进行溶栓。

5.患者或家属签署知情同意书：溶栓治疗存在一定的风险，如出血、再灌注损伤等，医生需要向患者或家属充分说明治疗的利弊，在其理解并签署知情同意书后，方可进行溶栓治疗。

三、禁忌证

1.绝对禁忌证

-近3个月有重大头颅外伤史或卒中史：近期的头颅外伤或卒中可能导致脑血管和脑组织处于不稳定状态，溶栓治疗会增加再次出血的风险。

-可疑蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血时，溶栓治疗会加重出血，导致严重的后果，因此一旦怀疑，应禁止溶栓。

-近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺：不易压迫止血部位的动脉穿刺后，局部可能存在潜在的出血风险，溶栓会使这种风险进一步增加。

-既往有颅内出血史：颅内出血后，脑血管的结构和功能可能发生改变，再次出血的可能性较大，溶栓治疗是绝对禁忌。

-颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤：这些病变会导致脑血管的异常，溶栓治疗可能引起病变部位的出血，危及患者生命。

-近期有颅内或椎管内手术：手术会造成局部组织的损伤和血管的破坏，溶栓治疗容易导致手术部位出血。

-血压升高，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg：过高的血压会增加溶栓后出血的风险，在血压未得到有效控制之前，不宜进行溶栓治疗。

-活动性内出血：如胃肠道出血、呼吸道出血等，溶栓会加重出血症状，导致病情恶化。

-急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10?/L或其他情况：血小板在止血过程中起着重要作用，血小板计数过低会导致凝血功能障碍，溶栓治疗会使出血风险显著增加。

-48小时内接受过肝素治疗，且活化部分凝血活酶时间（APTT）超过正常上限：肝素会影响凝血功能，在其作用未完全消失时进行溶栓，会增加出血的可能性。

-正在使用直接口服抗凝剂，且国际标准化比值（INR）＞1.7或凝血酶原时间（PT）＞15秒：直接口服抗凝剂会抑制凝血因子的活性，使凝血功能异常，溶栓治疗会进一步加重出血风险。

2.相对禁忌证

-年龄＞80岁：年龄较大的患者身体机能和对治疗的耐受性较差，溶栓后出血等并发症的发生率相对较高，但如果患者基础情况较好，在充分评估风险和获益后，也可考虑溶栓治疗。

-近2周内有大型外科手术或严重外伤：手术和外伤会导致身体处于应激状态，凝血功能可能发生改变，溶栓治疗可能增加出血风险，但如果病情需要，可在密切监测下谨慎进行。

-近3周内有胃肠道或泌尿系统出血：近期的胃肠道或泌尿系统出血提示凝血功能可能存在一定问题，溶栓治疗可能导致再次出血，但可根据出血的严重程度和目前的凝血指标等综合判断是否溶栓。

-血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L：低血糖会影响脑组织的能量代谢，高血糖会导致血液黏稠度增加，都不利于溶栓治疗的效果和患者的预后，需要先纠正血糖异常。

-轻度stroke（美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS评分＜4分）：轻度卒中患者症状相对较轻，部分患者可能有自然恢复的趋势，溶栓治疗的获益可能相对较小，且存在一定的出血风险，需要综合评估。

-妊娠：妊娠期间，女性的生理状态发生了一系列变化，溶栓治疗可能对胎儿产生不良影响，同时孕妇的凝血功能也有所改变，出血风险增加，因此需要谨慎权衡利弊。

-痫性发作后遗留神经功能缺损症状：痫性发作可能导致脑组织的损伤和代谢异常，溶栓治疗