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入住重症医学科知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区/床号：__________

鉴于患者目前病情危重，经主管医师评估，需转入重症医学科（ICU）接受进一步监测与治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明转入ICU的必要性、可能存在的风险与并发症、拟采取的诊疗措施及相关注意事项，请您仔细阅读并理解以下内容后，决定是否同意患者转入ICU。

一、转入重症医学科的必要性

患者当前病情（简述关键病情，如“严重脓毒症伴感染性休克”“急性呼吸窘迫综合征”“多器官功能障碍综合征”“心肺复苏术后”等），已出现（具体生命体征或指标异常，如“血压持续低于90/60mmHg，需大剂量血管活性药物维持”“氧合指数＜150mmHg，常规氧疗无法改善”“血肌酐进行性升高至450μmol/L，尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时”等）。此类病情具有进展迅速、并发症多、死亡率高的特点，需通过以下ICU核心能力实现有效救治：

1.实时动态监测：ICU配备多参数监护仪（持续监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压、有创动脉压等）、床旁血气分析仪、床旁超声等设备，可实时捕捉病情变化；

2.高级生命支持：具备机械通气（包括有创/无创模式）、体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、主动脉内球囊反搏（IABP）等技术，可针对性支持衰竭器官功能；

3.多学科协作：由重症医学专业医师联合呼吸、心血管、肾内科等专科团队，针对复杂病情制定个体化治疗方案；

4.紧急事件处理：24小时备有急救药品、设备及人员，可快速响应心跳骤停、大咯血、肺栓塞等急危情况。

若不转入ICU，患者可能因无法获得持续生命体征监测、及时器官支持或紧急救治，导致病情进一步恶化甚至死亡。

二、转入重症医学科可能面临的风险与并发症

尽管ICU具备先进的救治条件，但其针对危重症的干预措施本身可能伴随风险，且部分风险无法完全避免。以下为可能出现的主要风险及并发症（但不限于）：

（一）病情本身的风险

1.生命体征波动：可能出现血压骤降、心率失常（如室速、室颤）、呼吸骤停等，需立即抢救；

2.器官功能恶化：原发病或继发因素（如感染、缺血再灌注损伤）可能导致心、肺、肾、肝、脑等单一或多个器官功能进一步衰竭；

3.预后不确定性：部分危重症（如大面积脑梗死、重症肺炎合并多器官衰竭）即使积极治疗，仍可能遗留严重后遗症（如神经功能障碍、慢性呼吸衰竭）或死亡。

（二）有创操作相关风险

1.人工气道建立（气管插管/气管切开）：可能出现喉头水肿、声带损伤、气管黏膜出血；插管过程中可能诱发心跳骤停；长期置管可能导致气管软化、狭窄；拔管后可能出现再次呼吸困难需重新插管；

2.血管置管（中心静脉/动脉置管）：操作中可能损伤周围血管（如动脉破裂、静脉血栓）、神经或组织（如气胸、血胸）；置管后可能发生导管相关血流感染（CRBSI）、导管堵塞或脱落；

3.其他有创操作（如胸腔闭式引流、心包穿刺）：可能出现穿刺部位出血、感染，或因操作刺激诱发心律失常、血压下降。

（三）治疗措施相关风险

1.机械通气：可能因气道压力过高导致气压伤（如气胸、纵隔气肿）；长期机械通气可能引起呼吸机相关性肺炎（VAP）、膈肌功能障碍；

2.血管活性药物：可能因剂量调整不当导致血压过高（增加心脑血管意外风险）或过低（加重器官灌注不足）；部分药物（如去甲肾上腺素）外渗可能导致局部组织坏死；

3.血液净化治疗（CRRT）：可能出现抗凝相关出血（如消化道出血、颅内出血）、电解质紊乱（如低钙血症）、血流动力学不稳定（血压下降）；

4.镇静镇痛治疗：可能因药物剂量不当导致呼吸抑制、意识障碍加重；长期使用可能出现药物依赖或戒断反应；

5.营养支持：肠内营养可能因胃肠功能障碍导致反流、误吸或腹泻；肠外营养可能增加代谢紊乱（如高血糖、高脂血症）、导管感染风险。

（四）其他潜在风险

1.医院获得性感染：因免疫功能低下、侵入性操作等，可能发生肺炎、尿路感染、腹腔感染等，需调整抗生素治疗；

2.深静脉血栓（DVT）：长期卧床、血流缓慢可能导致下肢静脉血栓，脱落可引发肺栓塞；

3.压疮：因意识障碍、循环不良或制动，骨隆突部位可能出现皮肤破损甚至深部组织坏死；

4.心理及精神异常：部分患者可能因环境陌生、疼痛、镇静药物影响出现“ICU综合征”（如焦虑、幻觉、谵妄），可能增加治疗难度或导致自拔管等危险行为。

三、拟采取的诊疗措施

根据患者当前病情，ICU将实施以下诊疗措施（具体方案可能根据病情变化调整）：

1.监测