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临床用药动态监测、超常预警和处理若干规定

一、动态监测对象

本院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物、进口药、合资药、新特药和中成药为本院重点动态监测对象。

二、动态监测方法

药械科须每月一次对药品使用情况进行统计（信息系统须支持），对使用金额、使用量分别居前十位的药品，特别是重点监测对象的药品，按科室、医生进行综合分析，上报院药事管理委员会。

三、超常预警

根据每月药品使用动态监测与分析报告，如发现下列情况之一的，医院应启动预警机制：

（一）近两个月内用量及使用金额对比上升超过30%的药品；

（二）在医院内个别科室异常使用的抗菌药物、进口药、合资药、新特药和中成药或其它药品。对列入预警、监控的药品，要向各临床科室发出书面预警，并密切监测。医务科对不合理用药的科室或个人进行问责。

四、超常处理

（一）医院对一般超常情况的处理，情节严重、涉及面广的，采取相应措施。

（二）发现下列情况之一的，停用该药一年：

1.本月使用金额最高的药品且无正当理由的；

2.连续2月使用金额或数量居前三位的药品且无正当理由的；

3.连续2月金额居前五位使用数量在1000支以上的抗菌素且无正当理由的，医院将约见该药品供应公司谈话，提出警告仍然不改正的；

4.与上月相比使用金额或数量明显增加，增幅达50%以上，且根据科室用量走势、医生用量走势、按病种用量走势分析无正当理由的。

（三）发现下列情况之一的，停止使用该药品两年：

1.发放手续费、宣传费、广告费、劳务费和临床代销费、开单费、处方费、统方费等名义的变相回扣；

2.赠送贵重礼品、礼金、各种有价证券等行为；

3.出资组织国内和出国（境）旅游或高消费娱乐活动。

五、监督管理

（一）医院成立药品预警专家小组，负责对异常使用行为的认定。

（二）药品预警专家小组不定期地对医院药品使用动态监测和超常预警制度的落实执行情况进行检查，发现问题及时纠正，对异常药品提出停用建议。

（三）医院将对执行药品动态监测和超常预警制度情况列为各科行风建设的重要内容。

（四）医务人员如有违规违法行为的，将按相关规定进行处理；情节严重的，移交有关部门依法惩处。

（五）医院将每月的药品使用情况及对药品超常处理情况在周会等会上公布，必要时对明显不合理用药进行公示。