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肝胆外科专业知识重点考题与解答

肝胆外科作为外科学领域中一门专业性极强、技术要求极高的学科，其知识体系庞大且复杂。无论是对于初入临床的年轻医师，还是需要持续知识更新的资深从业者，对核心知识点的掌握与巩固都至关重要。本文旨在通过一系列重点考题与解答的形式，帮助读者梳理肝胆外科的关键概念与临床思维，以期对日常工作与学习有所裨益。

考题一：简述肝脏Couinaud分段法及其临床意义。

解答：肝脏Couinaud分段法是目前国际上广泛采用的肝脏解剖学分段方法，由法国外科医生ClaudeCouinaud提出。该方法将肝脏以肝静脉为纵向划分标志，以门静脉为横向划分标志，将肝脏分为八个独立的功能解剖单位，即通常所说的八个肝段。具体为：尾状叶为Ⅰ段，左外叶分为Ⅱ段（左外上段）和Ⅲ段（左外下段），左内叶为Ⅳ段（进一步可分为Ⅳa和Ⅳb段），右前叶分为Ⅴ段（右前下段）和Ⅷ段（右前上段），右后叶分为Ⅵ段（右后下段）和Ⅶ段（右后上段）。

其临床意义在于：首先，它使肝脏外科手术的定位更加精确，为肝段切除、亚肝段切除等精准肝切除手术提供了解剖学基础，有助于最大限度地保留正常肝组织，减少手术创伤，保护肝功能。其次，在影像学诊断中，如CT、MRI等，可以根据分段法更准确地描述病变的部位和范围，指导治疗方案的制定。此外，对于肝脏肿瘤的分期、预后评估以及多学科协作诊疗也具有重要的参考价值。

考题二：试述门脉高压症的主要病因、临床表现及常见的并发症。

解答：门脉高压症是指由各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一系列临床综合征。

其主要病因在我国以肝炎后肝硬化最为常见，其次为血吸虫性肝硬化。在西方国家，酒精性肝硬化则更为多见。其他少见病因包括胆汁性肝硬化、自身免疫性肝病、先天性门静脉畸形、门静脉血栓形成、布加综合征等。

临床表现方面，门脉高压症的三大主征为脾肿大、脾功能亢进、腹水。此外，侧支循环的建立和开放是门脉高压症的特征性表现，其中食管胃底静脉曲张最为重要，也最容易破裂出血，是导致患者死亡的主要原因。患者还可能出现肝功能损害的表现，如黄疸、低蛋白血症、凝血功能障碍等，以及腹胀、纳差、乏力等全身症状。

常见的并发症包括：食管胃底静脉曲张破裂出血，这是最危急、最常见的并发症，表现为呕血、黑便，可迅速出现失血性休克；腹水形成，严重者可并发自发性细菌性腹膜炎；肝性脑病，是肝功能衰竭和门体分流的严重并发症；脾功能亢进导致的白细胞、血小板及红细胞减少，易并发感染和出血；肝肾综合征，表现为功能性肾衰竭。

考题三：原发性肝癌的诊断标准及主要治疗手段有哪些？

解答：原发性肝癌（主要指肝细胞癌，HCC）的诊断主要依靠病史、临床表现、血清肿瘤标志物检测以及影像学检查的综合判断。

诊断标准通常包括：

1.临床诊断标准：对于有肝炎病史或肝硬化背景的患者，若血清甲胎蛋白（AFP）≥400μg/L，且能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能在影像学上（超声、CT、MRI）发现肝脏有明确的占位性病变，即可临床诊断为HCC。

2.影像学诊断标准：若AFP未达到上述水平，但两种影像学检查（如动态增强CT和动态增强MRI）均显示肝脏占位性病变具有HCC的典型特征（如“快进快出”的强化模式），也可临床诊断。

3.病理学诊断：肝穿刺活检或手术切除标本的病理学检查是诊断HCC的金标准。

主要治疗手段包括：

1.手术治疗：是目前根治HCC的最有效方法，包括肝切除术和肝移植术。肝切除术适用于病灶局限、肝功能储备良好的患者；肝移植术适用于符合特定标准（如米兰标准）的早期肝癌合并严重肝硬化患者。

2.局部消融治疗：如射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等，适用于不宜手术切除的小肝癌（通常直径≤3cm）。

3.经导管动脉化疗栓塞术（TACE）：是不能手术切除的中晚期HCC的主要非手术治疗方法。

4.系统治疗：包括分子靶向药物治疗（如索拉非尼、仑伐替尼等）、免疫检查点抑制剂治疗以及化疗等，适用于晚期或转移性HCC患者。

5.放射治疗：随着技术进步，立体定向放射治疗（SBRT）等在肝癌治疗中的应用逐渐增多。

6.支持治疗与综合治疗：包括保肝治疗、对症支持治疗以及多学科团队（MDT）指导下的个体化综合治疗策略。

考题四：简述胆囊结石与胆管结石的临床表现及鉴别要点。

解答：胆囊结石与胆管结石同属胆石症，但因结石部位不同，其临床表现和治疗原则亦有差异。

胆囊结石的临床表现：

多数患者可长期无明显症状，称为无症状胆囊结石。有症状者主要表现为：

1.胆绞痛：典型表现为右上腹或上腹部阵发性绞痛，可向右肩背部放射，常因进食油腻食物、体位改变等诱发。疼痛多在夜间发作。

2.上腹隐痛：部分患者仅表现为上腹部饱胀不适、隐痛，易与胃病混淆。

3.并发症表现：如并发急性胆