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电子病历应用水平四级：实证材料与现场考察核心指南

一、实证材料准备：分级分类与核心要求

实证材料需围绕“全院信息共享”和“初级医疗决策支持”两大核心目标，按系统功能、数据流转、管理规范三类整理，且需配合第三方测试报告强化可信度。

1.系统功能类实证（核心权重60%）

材料类别

具体内容要求

佐证形式

跨系统数据接口证明

1.HIS（医院信息系统）、LIS（检验系统）、PACS（影像系统）等核心系统接口清单2.接口调用日志（近3个月，需显示实时数据传输记录）

①系统供应商提供的接口开发文档②接口调用成功的后台截图（含时间戳）

决策支持功能材料

1.药品配伍禁忌自动审核功能演示视频（需包含错误用药触发预警的场景）2.合理用药监测报告（近1个月，需标注拦截次数）

①带操作步骤的功能截图②月度合理用药监测统计报表

电子病历书写达标证明

1.门诊/住院电子病历书写率统计（需达90%以上，参考远安县人民医院标准）2.结构化病历模板示例（含入院记录、病程记录等核心模板）

①信息科出具的月度书写率报表②不同病种的病历模板截图

2.数据流转类实证（核心权重30%）

全院信息共享佐证：

患者全流程信息追溯案例：选取3例不同病种患者，提供从挂号、检查、诊断到用药的完整电子信息链截图（需显示跨部门数据调用痕迹）；

统一数据字典：提交医院现行的医疗数据字典（含药品、检验项目、诊断术语等分类），需标注与国家/行业标准的对标情况。

数据安全管理材料：

患者信息访问权限设置文档（区分医生、护士、行政人员等不同角色权限）；

近6个月的病历访问日志（需包含异常访问预警记录及处理结果）。

3.管理规范类实证（核心权重10%）

电子病历管理制度：涵盖书写规范、数据安全、系统运维等内容，需明确责任部门及考核机制；

系统应急预案：针对数据丢失、系统瘫痪等场景的处置流程，附演练记录（近1年至少1次）。

二、现场考察：流程与核心核查环节

现场考察由省级卫生健康部门组织专家开展，采用“材料核验→系统实操→人员访谈”三步流程，重点验证材料真实性与功能落地性。

1.首次会议：明确考察框架（30分钟）

院方汇报：重点说明系统建设背景、跨系统集成方案、决策支持功能应用成效（需配PPT，时长不超过15分钟）；

专家提问：聚焦“系统接口稳定性”“数据共享实时性”等核心问题，如“LIS结果多久能同步至电子病历系统？”。

2.实地核查：三大核心场景（2-3小时）

核查场景

考察内容

实操验证方式

临床科室现场

1.医生开具医嘱时，系统是否自动触发药品配伍审核2.护士执行医嘱时，能否调阅患者检验/影像结果

1.专家指定药品组合，现场测试预警功能2.随机抽取住院患者，核查信息调取流畅度

信息科机房

1.核心系统服务器运行状态2.数据备份机制（需演示近1周的备份记录）3.接口监控平台实时数据

1.查看服务器负载监控界面2.现场调取备份数据恢复测试记录

病案管理部门

1.电子病历归档完整性（含签名、时间戳等法定要素）2.病历复制/查阅的权限管控流程

1.抽查10份归档病历，核查要素完整性2.模拟患者代理人申请复制病历，测试流程合规性

3.人员访谈：分层验证认知（1小时）

管理层（院办/医务科）：询问电子病历管理制度落实情况、考核机制及问题整改措施；

技术层（信息科工程师）：聚焦系统接口维护、数据字典更新、故障处置等技术细节；

执行层（临床医生/护士）：了解决策支持功能实际使用频率、操作便捷性及问题反馈。

4.末次会议：反馈初步意见（30分钟）

专家现场通报核查发现的亮点与问题（如“药品审核功能覆盖全面，但门诊病历书写完整性需提升”）；

院方针对问题作说明，明确整改方向（不涉及最终评级结论）。

三、关键评价标准与常见问题

1.核心达标要点（满分100分，需≥80分）

评价维度

关键指标

分值权重

系统集成度

核心系统（HIS/LIS/PACS/电子病历）接口覆盖率达100%

30分

决策支持有效性

药品配伍审核拦截准确率≥95%，合理用药监测月均≥100例

25分

信息共享程度

患者全流程信息跨部门共享延迟≤5分钟，门诊电子病历书写率≥90%

25分

安全与管理

数据备份达标率100%，权限管控无漏洞，制度齐全

20分

2.高频问题与整改建议

常见问题

整改方向

案例参考

系统间数据不同步

升级接口技术（如采用HL7FHIR标准），建立实时同步监控告警机制

某医院将LIS与电子病历同步延迟从15分钟降至3分钟

决策支持功能使用率低

开展临床培训，将功能使用纳入医生绩效考核，优化预警提示的精准性