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嫩江盛烨热电有限责任公司“8.7”

亡人事故调查报告

2020年8月7日15时25分，嫩江盛烨热电有限责任公

司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失106.4万元。

8月7日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》

（国务院令第493号）相关规定，市政府成立由市应急局、

住房和城乡建设局、纪委监委、司法局、公安局、人社局、

总工会等部门组成“8.7”亡人事故调查组，组织开展事故调

查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法

依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查

取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，

认定了事故性质和责任，提出了防范和整改措施。现将有关

情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况。嫩江盛烨热电有限责任

公司位于嫩江市建卫街88号，企业类型为有限责任公司，成

立于2004年8月25日，统一社会信用代码：********N,法

定代表人：李明甲，注册资本：4500万元，营业期限：长期，

经营范围：电力、热力生产和供应、管道工程、管道安装。

（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活

动）。

（二）事故发生现场情况。8月7日14时开始在脱硫塔

内一层检修疏通喷嘴工作。工作地点离地面12.3米，通过扶

梯登上塔外平台，脱硫塔东北处有一进入门洞，从平台通过

门洞进入脱硫塔内一层，用专用工具清理喷嘴内残留的石膏。

塔内一层平台为玻璃钢格栅板，喷嘴在格栅板上空2米处，

工作人员将专用工具（铁钩）举过头顶，插入喷嘴往复拉动，

清理喷嘴内残留的石膏，工作于15时25分结束，当事人准

备离开脱硫塔一层，向出口移动时，脚下格栅板断裂，当事

人坠落，塔底部有2米深的水。

（三）死者情况。死者张永明，性别男，年龄34周岁

（1985年09月13日出生），身份证号：********，文化程

度为本科学历，职业为司炉工，技术等级为特种设备作业三

级锅炉司炉，本工种工龄为11年（2009年12月01日--2020

年8月7日），支付工资的形式为货币形式支付，直接汇入

工资卡。

二、事故发生经过及救援情况

8月7日14点10分王秀君、陈志伟、张金涛、杨楠、

蒋琨钰、张永明等6人站在脱硫塔玻璃钢格栅板平台上检修

喷头，大约在15点25分张永明在塔内西南侧玻璃钢格栅板

突然断裂坠落，当时现场人员可以听到挣扎声。杨楠迅速打

开塔底排污门进行放水，与此同时已经听不到下面人员声音。

王秀君、蒋琨钰迅速放下绳索，张金涛放下空油桶意图救人。

杨楠立刻通知锅炉专工潘晓峰并拨打120，随后其他工作人

员用绳索将杨楠放至脱硫塔底层救人，此时遇难者已经没有

意识。15点48分医院120救护车到达现场，展开抢救，经

过抢救，15点50分医生宣布抢救无效。15点57分将事故

情况报告市应急局，16点01分将事故情况报告住建局；16

点05分将事故情况报告公安局，各相关部门陆续赶到现场

进行勘察，17点法医鉴定遇难者死亡，17点15分殡仪馆车

辆将遇难者接走送至殡仪馆。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因。张永明高空作业没有佩戴安全带，玻

璃钢格栅板突然发生断裂，导致坠落溺水死亡。

（二）间接原因。8月5日嫩江盛烨热电有限责任公司

签发热力机械工作票违规进入脱硫塔作业（按照中瑞工程设

计院有限公司回复函所述：格栅板实际上为气流均布板，其

作用是用来均匀烟气流场，均布板不是检修平台，并且开孔

率70％以上，在设计和安装工艺方面均不以施工人员在上面

活动为技术要求，施工人员如要在气流均布板上施工，应搭

建临时施工作业平台并做好防护措施。），违章指挥，工人违

章作业，主要负责人、安全管理机构和安全管理人员未及时

排查生产安全事故隐患，未监督、教育从业人员按照使用规

则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）事故性质。经调查组认定，嫩江盛烨热电有限责

任公司“8•7”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对企业相关责任人员的处理建议

1.李明甲，嫩江盛烨热电有限责任公司