外科常见手术的操作过程和方法.docxVIP

外科常见手术的操作过程和方法

甲状腺切除术

手术开始前，患者取仰卧位，肩部稍垫高，头后仰，以充分暴露颈部。常规消毒、铺巾，采用局部浸润麻醉或全身麻醉。

在胸骨切迹上方两横指处，沿皮纹作弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。用组织钳提起颈阔肌边缘，在其深面用刀或剪刀进行潜行分离，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹。然后沿颈白线纵行切开，用血管钳或手指钝性分开两侧的颈前肌群，直至甲状腺被充分暴露。

接下来要处理甲状腺周围的血管。先分离甲状腺上极，贴近甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉，注意避免损伤喉上神经外支。再分离甲状腺中静脉，将其结扎、切断。然后分离甲状腺下极，仔细解剖出甲状腺下动脉，根据手术需要决定是否结扎。在处理甲状腺下动脉时，要特别注意保护喉返神经，避免损伤。

确定需要切除的甲状腺组织范围后，在预定切除线外侧用弯止血钳钳夹，在止血钳内侧切开甲状腺被膜，然后用手术刀或电刀逐步切除甲状腺组织。切除过程中要注意止血，对较小的出血点可采用电凝止血，较大的出血点则需结扎止血。在切除甲状腺时，要尽量保留甲状旁腺，避免损伤导致甲状旁腺功能减退。

将切除的甲状腺组织取出后，再次检查创面有无出血点，彻底止血。用生理盐水冲洗创面，然后在创腔内放置引流管，自切口下方另戳孔引出并固定。最后，逐层缝合颈前肌群、颈阔肌、皮下组织和皮肤。

胆囊切除术

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，多采用全身麻醉。

首先进行切口选择，常用的是右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口。切开皮肤、皮下组织后，用血管钳依次钳夹、切断腹壁浅动、静脉，电凝止血。切开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，再切开腹直肌后鞘和腹膜，进入腹腔。

进入腹腔后，用拉钩将切口向两侧拉开，充分暴露肝脏和胆囊。探查胆囊的大小、形态、有无粘连以及与周围组织的关系等情况。然后用胆囊钳提起胆囊底部，使胆囊处于紧张状态，便于分离。

从胆囊底部开始分离，用电刀或剪刀在胆囊浆膜下进行锐性分离，将胆囊与周围的粘连组织逐步分开。在分离过程中，要注意避免损伤肝脏和周围的血管、胆管等重要结构。

分离至胆囊颈部时，要仔细解剖出胆囊管和胆囊动脉。先游离胆囊动脉，在靠近胆囊壁处用丝线双重结扎胆囊动脉，然后在两结扎线之间切断。处理胆囊管时，要确认胆囊管与肝总管、胆总管的关系，避免误扎。用两把血管钳夹住胆囊管，在两钳之间切断，近胆总管端用丝线双重结扎，远胆囊端用丝线结扎。

将胆囊完整切除后，检查胆囊床有无出血点，如有出血，可采用电凝或缝扎止血。用生理盐水冲洗胆囊床和腹腔，清除腹腔内的渗血和胆汁等液体。在胆囊床附近放置引流管，经腹壁戳孔引出并固定。最后，清点手术器械和纱布无误后，逐层缝合腹壁各层组织。

阑尾切除术

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，一般采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

在右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处）作一斜切口。切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维方向钝性分开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。用血管钳提起腹膜，切开一小口，然后用剪刀扩大腹膜切口，进入腹腔。

进入腹腔后，用拉钩将切口向两侧拉开，寻找阑尾。一般先找到盲肠，阑尾多位于盲肠的后内侧壁，三条结肠带的汇合处。如果阑尾位置正常，可用阑尾钳直接夹住阑尾尖端，将其提出腹腔外。若阑尾有粘连，可先用电刀或剪刀将粘连组织分离，再将阑尾提出。

将阑尾提出后，用阑尾钳夹住阑尾系膜，在阑尾系膜的无血管区剪一小孔，用丝线或血管钳在小孔内穿过，结扎阑尾系膜，然后在结扎线的远侧切断阑尾系膜。如此反复操作，直至将阑尾系膜完全分离、切断。

在距阑尾根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一荷包缝合。用血管钳在阑尾根部轻轻压榨后，用丝线在压榨处结扎阑尾根部。在结扎线的远侧约0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球消毒。

将阑尾残端塞入荷包内，收紧荷包缝线并打结，使阑尾残端埋入盲肠壁内。检查手术创面有无出血点，如有出血，及时止血。用生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔内的渗液和脓液等。在阑尾切除部位附近放置引流管，经腹壁戳孔引出并固定。最后，逐层缝合腹壁各层组织。

腹股沟疝修补术（以Bassini法为例）

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，多采用局部浸润麻醉或连续硬膜外麻醉。

在腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节作一斜切口。切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开腹外斜肌腱膜，沿纤维方向剪开，注意避免损伤其深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

将腹外斜肌腱膜向两侧拉开，显露腹股沟管内容物。游离精索，用橡皮条将其提起。然后在精索的内前方找到疝囊，一般为灰白色的囊状结构。切开疝囊，探查疝内容物有无嵌顿、坏死等情况。如果疝内容物正常，将其还纳腹腔。

用血管钳提起疝囊边缘，将疝囊从精索上逐步分离。对于较小的疝囊，可将其完整切除；对于较大的疝囊，可在疝囊颈部以下将疝囊横断，远端疝囊不予处理，近端疝囊