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精神科三级查房记录病历模板

患者张某，女，35岁，已婚，教师，因“凭空闻声、怀疑被监视3月余，加重伴冲动行为1周”于2024年3月10日收入我科，今日为入院第7日，副主任医师李某（主任医师）、主治医师王某、住院医师陈某进行三级查房。

一、住院医师汇报病史（陈某）

主诉：凭空闻声、怀疑被监视3月余，加重伴冲动行为1周。

现病史：患者于2023年12月初无明显诱因出现失眠，自述“晚上听到窗外有男女说话声，说我上课偏心、收家长礼物”，起初认为是邻居议论，未在意。12月中旬起，幻听频率增加，白天也能听到“同事在办公室说我作风有问题”，遂多次到校长室要求调阅监控，被拒后情绪激动，称“学校包庇坏人”。1月起出现被监视感，认为“家里装了摄像头，手机被监听”，开始用布遮挡窗户，拒绝使用手机，常在家中翻找“监控设备”。2月下旬，幻听内容升级为“有人要绑架我女儿”，多次报警称“女儿有危险”，民警调查后未发现异常，患者仍坚信不疑。近1周，患者因丈夫劝其就医，突然动手推搡丈夫，用玻璃杯砸伤其手臂（已至外科处理，无大碍），家属觉病情加重，于3月10日送入院。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、癫痫等病史；2018年因“剖宫产”行手术，无输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，小学至大学成绩中等，23岁师范毕业后从事小学教师工作，工作能力可，人际关系一般（同事反映其“比较敏感，不太合群”）。26岁结婚，育有1女（7岁），夫妻关系尚好，无重大精神刺激史。病前性格：内向、敏感，遇事易焦虑，无烟酒等不良嗜好。

家族史：父亲已故（脑梗死），母亲健在（体健）；弟弟体健；否认两系三代内精神疾病史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；心肺腹未见异常；神经系统检查：颅神经（-），四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出。

精神检查：意识清晰，定向力完整（时间、地点、人物定向正确）；接触被动，问多答少，眼神闪躲；自发言语减少，语速慢，语调平淡；存在言语性幻听（追问下承认“现在还能听到隔壁病房有人说我是‘坏老师’”）；被害妄想（“医生，你们病房肯定也装了监控，我家人都被威胁了”）；关系妄想（认为查房医生“交头接耳是在讨论怎么害我”）；无思维联想障碍（语量、语速、结构正常），无思维逻辑障碍；情感反应与内心体验不协调（谈及被监视时表情平淡）；意志活动减退（入院后拒绝参与工娱治疗，称“浪费时间”）；自知力缺失（否认有病，认为“住院是家人联合医院迫害我”）。

辅助检查：

-实验室：血常规（WBC6.2×10?/L，N58%）、肝肾功能（ALT25U/L，Cr68μmol/L）、电解质（K?4.2mmol/L）、甲状腺功能（FT34.5pmol/L，FT412.8pmol/L，TSH2.1mIU/L）均正常；梅毒抗体、HIV抗体（-）；血药浓度（入院后未用抗精神病药，暂未检测）。

-影像学：头颅MRI平扫未见明显异常；脑电图：大致正常范围。

-心理测评：MMPI（明尼苏达多相人格测验）：偏执量表（Pa）T分78，精神分裂症量表（Sc）T分75；HAMD-17（汉密尔顿抑郁量表）总分8分（无抑郁）；HAMA（汉密尔顿焦虑量表）总分12分（轻度焦虑）。

初步诊断：精神分裂症（偏执型）。

治疗经过：入院后予奥氮平片起始剂量5mgqn，3月11日加至10mgqn，3月13日加至15mgqn（目前剂量）；合并苯海索片2mgbid（预防锥体外系反应）；辅以支持性心理治疗（每日1次，每次20分钟）。

目前病情：幻听频率较前减少（由每日6-8次减至2-3次），被监视感稍缓解（仍认为“监控可能拆了，但手机还是被监听”）；睡眠改善（夜间可睡5-6小时）；未再出现冲动行为；副作用：轻度嗜睡（白天需午睡1小时）、食欲增加（入院6日体重增加1kg），无震颤、流涎等锥体外系反应。

二、主治医师查房（王某）

补充查体：意识清晰，对答切题，能简单回忆入院后事件；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双侧巴氏征（-）；未及肌张力增高或减低；余内科查体同入院。

分析：

1.症状特点：核心症状为幻听（言语性、评论性）、被害妄想、关系妄想，符合精神分裂症“阳性症状”表现；情感反应不协调、意志活动减退提示存在“阴性症状”；无情感高涨或低落（HAMD、HAMA评分低），无躁狂或抑郁发作史，可排除双相障碍；无脑器质性病变（头颅MRI、脑电图正常）、无躯体疾病（实验室检查无异常），排除躯体疾病或物质所致精神障碍。

2.治疗评估：奥氮平起始剂量5mg，5日内滴定至15mg（治疗窗剂量），符合《中国精神分裂症防治指