门诊病例书写规范.docx

门诊病例书写规范

一般项目

1.患者基本信息

患者姓名需使用全名，确保准确无误，避免因同音或相似姓名导致的混淆。性别应明确填写，年龄需精确到岁，若为儿童可精确到月甚至天，这有助于对疾病的判断，因为不同年龄段的好发疾病有所不同。职业的填写要详细，例如“教师”“工人”“农民”等，某些职业可能与特定疾病相关，如长期站立的职业易患下肢静脉曲张。婚姻状况分为未婚、已婚、离异、丧偶等，对于一些与家庭因素相关的疾病，婚姻状况可能提供重要线索。民族的填写有助于了解可能存在的民族特异性疾病或文化背景对医疗的影响。

2.就诊日期

准确记录就诊的年、月、日、时，精确到小时有助于判断疾病的进展速度。例如，对于急