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颅脑创伤术后护理路径标准操作流程

颅脑创伤术后患者病情复杂多变，护理工作的质量直接关系到患者的预后与康复。制定并严格执行标准化的护理路径，旨在系统、规范地落实各项护理措施，最大限度保障患者安全，促进神经功能恢复，减少并发症。本流程基于循证医学证据及临床实践经验制定，适用于各级医疗机构颅脑创伤术后患者的护理工作。

一、术后初期护理（术后即刻至24小时）

此阶段患者病情最不稳定，潜在风险最高，护理的核心在于密切监测病情变化，及时发现并处理可能出现的紧急情况。

（一）接收患者与初步评估

患者返回病房或ICU后，护理人员应立即与麻醉医师、手术医师进行详细交接。交接内容包括：患者基本信息、手术方式、术中情况（如出血量、输血输液量、有无特殊情况发生）、麻醉方式及清醒程度、带回的引流管类型及引流情况、目前使用的药物及特殊医嘱。同时，迅速对患者进行初步评估，重点包括：意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、皮肤黏膜完整性及末梢循环。

（二）生命体征与意识状态监测

1.意识状态：持续评估患者意识状态，采用GCS评分法，每15-30分钟记录一次，病情稳定后可适当延长至1-2小时一次。重点观察患者睁眼反应、语言反应及运动反应的变化，任何细微的意识水平下降都应警惕病情恶化。

2.瞳孔观察：每30分钟至1小时观察并记录瞳孔大小、形态、对称性及对光反射。注意两侧对比，若出现一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，需立即报告医师。

3.生命体征：持续心电监护，每15-30分钟测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，体温每4小时测量一次。密切关注血压波动，尤其是颅内高压时可能出现的“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）现象。维持血氧饱和度在95%以上。

（三）体位与环境管理

术后患者宜取头高脚低位，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持头部中立位，避免颈部扭曲或受压，影响脑部血液循环。病室保持安静、整洁，光线柔和，减少不必要的声光刺激，维持适宜的温湿度（温度18-22℃，湿度50%-60%），为患者创造良好的休息环境。

（四）呼吸道管理

保持呼吸道通畅是预防缺氧和肺部感染的关键。对于气管插管或气管切开患者，应妥善固定人工气道，定时气囊放气与充气，严格执行气道湿化、吸痰操作规程，吸痰前后给予高浓度氧气吸入，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激引起颅内压升高。密切观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音，监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数或给氧方式。鼓励并协助清醒患者深呼吸、有效咳嗽排痰。

（五）引流管护理

妥善固定各类引流管（如硬膜外引流管、硬膜下引流管、脑室引流管等），标识清晰，注明引流管类型、置入日期及深度。保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，正常脑脊液为无色透明液体，若引流液为鲜红色且量多，提示可能有活动性出血；若为淡黄色浑浊液体，提示可能有感染。严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时注意消毒接口。

（六）疼痛与镇静管理

评估患者疼痛程度，遵医嘱合理使用镇痛药物。对于烦躁不安或颅内压增高的患者，可适当给予镇静治疗，以避免患者躁动引起颅内压进一步升高或意外拔管。镇静期间密切观察患者意识状态、生命体征及对刺激的反应，根据镇静评分调整药物剂量。

二、术后恢复期护理（术后24小时至出院前）

此阶段患者病情相对稳定，护理重点逐渐转向预防并发症、促进神经功能恢复及营养支持。

（一）病情动态观察与记录

继续密切监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，根据病情变化调整监测频率。准确记录出入量，尤其是尿量，维持水、电解质及酸碱平衡。观察有无颅内压增高的征象，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍加重等，发现异常及时报告医师处理。

（二）营养支持

颅脑创伤患者处于高代谢、高消耗状态，早期合理的营养支持对促进神经功能恢复、增强机体抵抗力至关重要。术后48-72小时，若患者肠鸣音恢复，无消化道出血等禁忌证，即可开始肠内营养支持。可通过鼻胃管或鼻肠管给予肠内营养制剂，遵循循序渐进的原则，从低浓度、小剂量开始，逐渐增加至目标量。密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。对于无法耐受肠内营养或肠内营养不足者，应及时给予肠外营养支持。

（三）并发症的预防与护理

1.颅内感染：严格执行无菌操作，加强手卫生。观察患者体温变化，有无头痛、颈项强直等脑膜刺激征，定期监测血常规及脑脊液常规。合理使用抗生素。

2.应激性溃疡：观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状，监测胃液pH值及大便潜血试验。遵医嘱使用抑酸药物和胃黏膜保护剂。

3.深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）：鼓励患者早期床上活动，如翻身、肢体被动及主动活动。对于长期卧床、肢体活动障碍的患者，可使用气