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2025年大学《医疗保险-医保费用审核模拟与支付方案设计实训》考试备考试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.在医疗保险费用审核模拟中，审核人员首先需要核对的是（）

A.诊疗记录的真实性

B.医保目录范围内的药品使用

C.医保费用结算单的完整性

D.患者身份信息的准确性

答案：D

解析：审核医疗保险费用的首要步骤是确认患者身份信息的准确性，确保费用是由参保人员产生的，防止冒名顶替等欺诈行为。其他选项虽然也是审核内容，但身份核实是基础且必须的第一步。

2.医保费用审核中，对于非急诊的慢性病复诊，通常需要审核的处方次数是（）

A.每月一次

B.每周一次

C.每次就诊都需要审核

D.每季度一次

答案：A

解析：医保政策对慢性病复诊通常有频次限制，一般以每月一次为常见标准，以控制不合理用药和过度医疗。急诊除外，且每次就诊都需要审核。

3.在模拟审核中，发现一张门诊处方使用了医保乙类药品，但患者未在费用结算时主动告知，审核人员应（）

A.直接拒绝支付该药品费用

B.要求患者提供使用该药品的必要证明

C.视同甲类药品支付

D.通知医院重新开具甲类药品处方

答案：B

解析：医保乙类药品需要患者自付一定比例费用，患者有主动告知义务。审核人员应要求患者提供使用该药品的必要性证明，确认是否符合医保政策后再做处理。

4.医保费用审核模拟中，对于住院患者使用的自费药品，审核的重点是（）

A.用药量是否合理

B.用药必要性是否充分

C.是否符合临床路径

D.药品价格是否过高

答案：B

解析：自费药品无需符合医保目录，审核重点在于用药的必要性。必须确认该药品是治疗该疾病的必需选择，防止滥用或替代医保内药品。

5.在模拟支付方案设计中，考虑费用控制时，优先纳入谈判药品的是（）

A.临床必需但价格昂贵的药品

B.非常规使用的特效药品

C.常用中成药

D.进口生物制剂

答案：A

解析：谈判药品通常选择临床必需但价格相对较高的药品，通过谈判降低价格以提高医保基金使用效率。这类药品具有广泛的临床需求，纳入谈判能最大程度惠及患者。

6.医保费用审核中，对于需要多科室会诊的患者，审核人员需要重点核查的是（）

A.各科室诊疗记录的一致性

B.会诊申请的及时性

C.会诊费用的分摊合理性

D.会诊记录的完整性

答案：C

解析：多科室会诊的费用分摊直接关系到医保基金使用效率，审核需确保各科室费用分摊合理，避免重复计费或责任科室费用过低。

7.在模拟支付方案设计中，控制不合理检查检验费用的有效手段是（）

A.限制检查项目数量

B.提高检查检验自付比例

C.建立检查检验使用目录

D.加强结果审核

答案：C

解析：建立检查检验使用目录可以规范临床行为，避免过度检查。目录应基于临床指南和医学共识制定，既能保证医疗质量，又能控制费用。

8.医保费用审核模拟中，对于特殊群体（如儿童、老年人）的用药审核，应（）

A.严格按目录标准执行

B.适当放宽审核标准

C.结合年龄特点调整审核重点

D.忽略特殊群体用药差异

答案：C

解析：特殊群体的用药需求与普通成人不同，审核时应结合年龄特点调整重点。例如儿童用药剂量与成人差异大，老年人常合并多种疾病需要多种药物，这些差异都应在审核中考虑。

9.在模拟支付方案设计中，考虑基金可持续性时，应优先保障的医疗服务是（）

A.高端医疗服务

B.基本医疗服务

C.商业保险可覆盖服务

D.市场化医疗服务

答案：B

解析：医保基金的主要目的是保障基本医疗需求，确保基金可持续性要求优先保障基本医疗服务。高端或市场化服务可通过商业保险等补充渠道解决。

10.医保费用审核模拟中，发现一张费用结算单存在多个病种，审核人员应（）

A.按首个病种计费

B.按主诊病种计费

C.重新核定合并病种的合理性

D.直接拒绝支付

答案：C

解析：一个结算单包含多个病种需要特别审核，确认是否存在合并诊断导致的重复计费。合理合并诊断是允许的，但需符合临床诊疗逻辑，防止通过合并病种增加费用。

11.医保费用审核模拟中，对于需要长期使用的慢性病药物，审核时需重点核查的是（）

A.用药量的合理性

B.用药频次的合规性

C.用药时间的连续性

D.药品适应症的正确性

答案：A

解析：长期使用慢性病药物，审核重点在于用药量是否与患者病情和体重等生理因素相符，防止用药过量导致不良反应或药物浪费。用药频次、时间连续性及适应症也都是审核内容，但用量合理性是长期用药安全的关键。

12.在模拟支付方案设计中，为了体现公平性原则，对于不同收入群体的参保人员，应（）

A.设置不同的报销比例

B.实行统一的报销标