门诊病历和处方的书写规范.docx

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历书写规范

一般项目

应详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、联系电话等信息。这些信息有助于准确识别患者身份，便于后续的医疗沟通和随访。例如，年龄对于某些疾病的诊断有重要参考价值，不同年龄段易患的疾病有所不同；详细的住址和联系电话方便在必要时与患者取得联系。

就诊日期

精确记录就诊的年、月、日，必要时记录到具体的时间点。这对于判断疾病的发展过程、病情变化以及用药时间等具有重要意义。例如，对于一些急性疾病，精确的就诊时间可以帮助医生了解疾病的进展速度。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简洁明了，一般不超过20个字