门诊病历书写规范模版.docx

门诊病历书写规范模版

一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、联系电话、就诊日期、就诊科室等。确保信息准确无误，以便后续诊疗过程中的沟通和随访。

主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。例如“反复上腹痛3年，再发1周”。主诉要能初步提示疾病的主要部位和大致性质，为进一步诊断提供方向。

现病史

是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

1.起病情况与患病的时间：记录起病的缓急，患病的具体时间。如“患者于2天前无明显诱因突然出现发热，体温最高达3