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门诊病历书写基本规范与质量管理制度

门诊病历是患者在门诊就诊过程的详细记录，它不仅是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。为了规范门诊病历的书写，提高病历质量，特制定本制度。

门诊病历书写基本规范

一般要求

1.内容真实：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断和治疗等情况，不得虚构、篡改或隐瞒。

2.格式规范：门诊病历应按照规定的格式进行书写，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等内容。各部分内容应层次分明，条理清晰。

3.文字工整：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素