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危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案

前言

危重病人的护理工作，是医疗服务体系中极具挑战性与专业性的一环。其核心在于通过严密的病情监测、精准的技术操作、高效的团队协作以及科学的应急处置，为生命垂危的患者提供全方位的支持与保障，最大限度地争取治疗时间，促进患者康复，或维护其生命尊严。本规范旨在为临床护理人员提供一套系统、严谨且实用的工作指引，以期提升危重病人护理质量，降低并发症发生率，改善患者预后。

一、危重病人护理常规及技术规范

（一）病情观察与评估常规

1.生命体征监测：严格按照医嘱及病情需要，持续或定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。对于血流动力学不稳定者，应建立有创动脉压监测，密切关注其动态变化趋势。呼吸监测需注意呼吸频率、节律、幅度、呼吸音及有无呼吸困难征象。

2.意识状态评估：采用标准化评估工具（如GCS评分），定时评估患者意识状态，准确记录其睁眼、语言及运动反应，及时发现意识障碍程度的变化。

3.循环功能评估：密切观察患者皮肤颜色、温度、湿度、弹性，甲床充盈时间，尿量及末梢循环状况。对于使用血管活性药物者，需注意药物疗效及不良反应，监测中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAWP）等指标，评估容量状态及心功能。

4.呼吸功能评估：观察胸廓起伏对称性，听诊肺部呼吸音，注意有无啰音、哮鸣音或呼吸音减弱/消失。监测呼吸力学参数（如潮气量、气道压力、肺顺应性等），评估通气与氧合功能，警惕呼吸衰竭的发生。

5.神经系统功能评估：除意识状态外，还需观察瞳孔大小、形态、对光反射，有无头痛、呕吐、抽搐、肢体活动障碍及病理征等。

6.消化与泌尿系统评估：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音变化，呕吐物及排泄物的颜色、性质和量。准确记录24小时出入量，特别是每小时尿量，评估肾功能及体液平衡状况。

7.皮肤与黏膜评估：检查皮肤有无压疮、皮疹、出血点、瘀斑，黏膜有无充血、水肿、溃疡及出血。

（二）基础护理规范

1.体位护理：根据患者病情采取适当体位，如休克患者取中凹卧位，机械通气患者可适当抬高床头（病情允许时）。定时协助患者翻身、叩背，预防压疮及肺部并发症，每1-2小时一次，必要时使用防压疮床垫。

2.气道护理：

*人工气道管理：对于气管插管或气管切开患者，妥善固定导管，防止移位、脱出。保持气道湿化，按需吸痰，严格无菌操作，避免气道黏膜损伤。定期更换敷料，观察有无渗血、渗液及皮下气肿。

*氧疗护理：根据病情选择合适的氧疗方式及浓度，维持血氧饱和度在目标范围。密切观察氧疗效果及不良反应，如氧中毒、二氧化碳潴留。

3.管路护理：

*静脉管路：包括外周静脉、中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）等，妥善固定，标识清晰，定期维护，预防导管相关性感染及血栓形成。

*引流管路：如胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管等，保持引流通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、折叠、脱出。观察并记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告医生。

*尿管护理：严格无菌操作下留置导尿管，保持尿管通畅，妥善固定，防止逆行感染。每日清洁尿道口，定时夹闭尿管训练膀胱功能（病情允许时）。

4.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物及床单。做好口腔护理，根据口腔pH值选择合适的漱口液，每日至少两次，预防口腔感染及溃疡。对于昏迷或禁食患者，注意眼部保护，可涂抹眼膏或覆盖湿纱布。

5.营养支持护理：根据患者病情及医嘱，选择合适的营养支持途径（肠内或肠外）。肠内营养时，注意观察患者耐受情况，监测胃残余量，预防误吸、腹胀、腹泻等并发症。

6.疼痛管理：采用疼痛评估工具（如NRS评分）定时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并观察疗效及不良反应。

7.心理护理与人文关怀：关注患者及家属的心理状态，提供必要的心理支持与沟通，解释病情及治疗措施，尊重患者意愿，维护患者隐私与尊严。

（三）常用护理技术规范

1.氧疗技术：根据患者缺氧程度及病因选择鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗或机械通气等方式。调节合适的氧流量或氧浓度，监测血氧饱和度，避免氧疗并发症。

2.吸痰技术：严格无菌操作，选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管导管内径的1/2）。吸痰前给予高浓度氧气吸入，吸痰时动作轻柔、迅速，避免过度负压及长时间吸引，每次吸痰时间不超过15秒，密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化。

3.动脉血气标本采集技术：严格无菌操作，选择合适的动脉穿刺部位（如桡动脉、股动脉）。穿刺成功后，迅速拔出针头，用干棉球压迫止血5-10分钟（有凝血功能障碍者适当延长）。标本采集后立即送检，并注明患者体温、吸氧浓度等信息。

4.中心静脉压（CVP）监测护理：确保测压管路通畅、无气泡，传感