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慢性病患者长期护理与健康管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

病情控制达标：3年内实现高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病患者管理覆盖率100%，血压/血糖控制达标率（高血压＜140/90mmHg、糖尿病空腹＜7.0mmol/L）提升45%，急性并发症发生率降低50%；

健康管理优化：患者健康知识知晓率（如用药、饮食、运动）≥95%，自我管理能力评分提升40%，年度住院次数减少30%，生活质量评分（SF-36）提高35%；

体系建设完善：护理管理标准标准化率100%，医防融合协作机制落地率100%，护理人员专项能力考核合格率≥98%；

长效机制落地：管理制度覆盖率100%，患者需求响应时间≤2小时，年度管理案例库新增≥50个，年度目标完成率100%。

（二）方案定位

对标《中国慢性病防治规划》《高血压/糖尿病护理指南》《长期护理服务规范》，针对“慢性病监测不规律、护理干预碎片化、患者自我管理弱、医防衔接不畅”痛点，构建“院内护理-社区管理-家庭指导-长期随访”全流程体系，1年试点、2年推广，推动管理从“疾病治疗”向“预防为主、全程照护”转型：

适配场景：各级医院内科（心血管、内分泌科）、社区卫生服务中心、家庭病床、老年护理院；

核心主体：卫健委（统筹指导）、医院护理部/社区卫生中心（牵头实施）、护理团队（执行主体）、医生/营养师/康复师（协同）、患者及家属（参与管理）；

核心价值：病情稳定、自我管理、医防融合、长期获益。

二、方案内容体系（病情监测+护理干预+健康指导+长效保障四维度）

（一）慢性病病情监测层

监测指标体系：

基础指标：高血压（每日早晚血压，每周记录3次）；糖尿病（空腹/餐后2小时血糖，每周3-4次）；冠心病（心率、心电图，每月1次）；

并发症指标：高血压（肾功能、眼底检查，每半年1次）；糖尿病（糖化血红蛋白HbA1c＜7%、足部感觉，每3个月1次）；冠心病（血脂、心脏超声，每半年1次）；

生活指标：饮食摄入量（每日盐＜5g、油＜25g）；运动时长（每周≥150分钟中等强度运动）；睡眠质量（每晚7-8小时）。

监测实施规范：

监测方式：院内监测（门诊/住院期间专业测量）；居家监测（指导患者使用电子血压计、血糖仪，记录数据）；社区监测（社区护士定期上门复核）；

数据管理：建立电子健康档案，实时同步监测数据，异常指标（如血压＞160/100mmHg、血糖＞13.9mmol/L）自动预警，未达标者推送干预提醒。

（二）慢性病护理干预层

基础护理干预：

用药护理：指导正确用药（如高血压药晨起空腹服、降糖药餐前30分钟服）；标记服药时间（使用分药盒）；监测药物副作用（如降压药引起的头晕、降糖药导致的低血糖）；

症状护理：高血压头痛时卧床休息，抬高床头；糖尿病低血糖时立即补充糖分（喝糖水、吃饼干）；冠心病心绞痛时舌下含服硝酸甘油，静坐休息；

并发症护理：糖尿病足护理（每日温水洗脚，涂抹润肤霜，避免烫伤）；高血压肾病护理（低盐饮食，监测尿量）；冠心病术后护理（伤口换药，避免剧烈运动）。

专项护理干预：

老年慢性病患者：简化用药方案（减少用药种类）；提供助行设备（手杖、轮椅）；预防跌倒（家中安装扶手、清理障碍物）；

失能/半失能患者：定时翻身（每2小时1次），预防压疮；鼻饲护理（每次喂食前确认胃管位置，温度38-40℃）；康复训练（被动关节活动，每日2次，每次15分钟）；

合并多疾病患者：优先控制高危指标（如同时患高血压与糖尿病，优先稳定血糖）；协调用药时间（避免药物相互作用）；定期多学科会诊（每季度1次）。

（三）健康指导与随访层

健康指导内容：

饮食指导：高血压（低盐、低脂、高钾饮食，如芹菜、香蕉）；糖尿病（低糖、高纤维饮食，如杂粮、绿叶菜）；冠心病（低脂、高蛋白饮食，如鱼类、瘦肉）；

运动指导：高血压（散步、太极拳，避免剧烈运动）；糖尿病（餐后1小时运动，每次30分钟）；冠心病（缓慢步行、气功，以不胸闷为度）；

心理指导：针对焦虑、抑郁情绪，开展心理疏导（倾听、共情）；推荐放松方法（深呼吸、冥想）；组织病友交流活动（每月1次）。

随访管理实施：

随访频次：高血压/糖尿病（稳定期每月1次，不稳定期每2周1次）；冠心病（术后3个月内每2周1次，之后每月1次）；失能患者（每周上门1次）；

随访方式：电话随访（询问病情、用药）；上门随访（测量指标、指导护理）；线上随访（通过APP接收数据，远程指导）；

随访记录：更新电子健康档案，记录病情变化