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2025年核磁共振影像学检查异常鉴别诊断试题及答案解析

患者1：男性，52岁，因“间断头痛3月，加重伴左侧肢体无力1周”就诊。既往高血压病史10年，否认肿瘤病史。神经系统查体：左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，病理征阳性。

影像学表现：头颅MRI平扫+增强（3.0T）显示右侧额顶叶深部见一不规则形病灶，大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm，T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈高信号，周围见大范围指状水肿（T2-FLAIR呈高信号），DWI序列病灶实性部分呈等信号，ADC图呈稍高信号；增强扫描病灶呈花环状强化，内壁欠光滑，可见壁结节，中线结构向左侧偏移约0.8cm。

问题：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别？请列出鉴别要点。

答案解析：

1.最可能的诊断：高级别胶质瘤（WHO4级，如胶质母细胞瘤）。

依据：患者为中年男性，慢性头痛进展为肢体无力，符合颅内占位性病变的病程特点；影像学显示病灶位于脑深部白质（额顶叶），呈不规则形，T1WI等低信号、T2WI高信号，周围显著指状水肿（提示浸润性生长），增强扫描呈花环状强化伴壁结节，符合胶质母细胞瘤的典型表现（IDH野生型胶质母细胞瘤常表现为中心坏死、周围厚壁强化，壁结节提示肿瘤活跃增殖区）。DWI等信号、ADC稍高信号提示病灶实性部分细胞密度中等（区别于细胞高度密集的淋巴瘤或转移瘤）。

2.需鉴别疾病及要点：

（1）脑转移瘤：多有原发肿瘤病史（如肺癌、乳腺癌），影像学常表现为多发、小病灶大水肿（“小瘤大水肿”），增强扫描多呈环形强化但壁较薄、光滑（少壁结节），好发于灰白质交界区（区别于本例深部白质病灶）。本例为单发病灶，位置深在，壁结节明显，不支持转移瘤。

（2）脑脓肿：多有感染病史（如中耳炎、肺炎），临床常伴发热、白细胞升高等感染症状；影像学T2WI脓腔呈显著高信号，DWI脓腔呈明显高信号（因脓液黏滞度高、水分子扩散受限），ADC图呈低信号；增强扫描呈规则环形强化（“环壁光滑、均匀”），周围水肿较胶质瘤轻。本例DWI无脓腔高信号，临床无感染表现，可排除。

（3）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）：好发于免疫正常中老年人，多位于脑室周围或深部白质（如基底节），T1WI等信号、T2WI等或稍高信号（因肿瘤细胞密集），DWI呈明显高信号（ADC低信号），增强扫描多呈均匀团块样强化（少坏死），激素治疗后可短暂缩小。本例病灶有坏死、DWI信号不高，强化方式为花环状而非均匀强化，不支持淋巴瘤。

患者2：女性，38岁，因“双下肢麻木、无力进行性加重2月”入院。无外伤史，二便功能障碍1周。查体：T8平面以下痛温觉减退，双下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。

影像学表现：颈椎+胸椎MRI（1.5T）显示胸段脊髓（T5-T7）增粗，髓内见梭形异常信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，中央可见更低信号裂隙（T2WI）；增强扫描病灶呈不均匀强化，上下极可见“帽状”强化（T1WI增强）。脊髓周围蛛网膜下腔对称性变窄。

问题：

1.该患者脊髓病变最可能的诊断是什么？

2.需与哪些疾病鉴别？请说明鉴别依据。

答案解析：

1.最可能的诊断：脊髓室管膜瘤（WHO2级）。

依据：患者为中年女性，慢性进行性脊髓压迫症状（麻木、无力、二便障碍），符合脊髓髓内肿瘤病程；影像学显示脊髓局限性增粗（T5-T7），T1WI等低信号、T2WI高信号，中央裂隙样低信号（提示肿瘤内囊变或含铁血黄素沉积，室管膜瘤易发生出血、囊变）；增强扫描不均匀强化，上下极“帽状”强化（因肿瘤起源于中央管室管膜细胞，向上下延伸生长时，两端血管丰富区强化明显）。脊髓蛛网膜下腔对称性变窄（髓内肿瘤特征，髓外肿瘤多为不对称性狭窄）。

2.需鉴别疾病及依据：

（1）脊髓星形细胞瘤（WHO2-3级）：多见于儿童及青少年（30岁），好发于颈胸段脊髓，呈浸润性生长（范围更广，常超过5个节段），T2WI信号常不均匀（因囊变、出血），增强扫描多呈斑片状强化（少“帽状”强化），很少出现中央裂隙样低信号（含铁血黄素沉积少见）。本例患者年龄38岁（星形细胞瘤多见于青少年），病灶长度3个节段（相对局限），增强方式符合室管膜瘤特点，可鉴别。

（2）脊髓血管母细胞瘤：多见于20-40岁，常伴vonHippel-Lindau综合征（视网膜/小脑血管瘤），影像学表现为“大囊小结节”（囊性部分T1低、T2高信号，壁结节T1等信号），增强扫描壁结节显著强化（“结节征”），周围可见流空血管影（异常血管）。本例无囊性为主表现，无流空血管，不支持。

（3）急性脊髓炎：起病急（数小时至数天），常伴发热或上呼吸道感染史，