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规范病历范文大全

我于20年[X]月份开始参与病历书写实习工作，在短短的[X]个月时间里，

在医院领导的正确引领下，在病历管理团队负责人的悉心指导下，我认真学习病历

书写相关知识和技能，立足病历书写岗位，勤勤恳恳做好病历书写服务工作。现总

结如下：

一、恪尽职守，认真做好本职工作方面

（一）熟悉病历书写流程及规范

积极熟悉各类病历的书写流程和相关规范要求，截至目前，已全面掌握[X]

种常见疾病病历的书写规范，能够独立完成从病历采集、整理、撰写到审核的整个

流程操作。在具体工作中，严格按照医院的病历书写标准执行任务，累计完成了

[X]份病历的书写任务，病历书写合格率达到了[X]%。

（二）严格遵守病历管理制度

认真履行医院的病历管理规章制度，每一次书写病历前都对患者信息进行全面

核对，确保信息准确无误。在过去的[X]个月里，共进行患者信息核对[X]次，

发现并及时纠正信息错误[X]处。在病历书写过程中，严格遵守保密规则，平均

每份病历信息保密合规率达到[X]%以上，未发生任何因违规操作导致的患者信息

泄露事故。

（三）认真负责病历质量

对待每一份病历都认真负责，时刻保持高度的严谨性。在书写病历时，严格核

对各项检查数据、诊断结果和治疗方案，确保病历内容真实、准确、完整。累计书

写病历内容[X]万字，病历内容错误率控制在[X]%以内。对于病历书写过程中

出现的特殊情况，如患者病情复杂、检查结果异常等，能够及时与医生沟通并采取

措施完善病历。例如，在遇到疑难病症时，成功补充病历关键信息[X]次，提高

了病历的准确性。

二、严于律己，努力提高业务水平方面

（一）提升专业技能

利用业余时间学习病历书写相关的专业知识，参加了[X]次线上培训课程和

[X]次线下交流活动，学习时长累计达到[X]小时。通过学习，掌握了新的病历

书写技巧和方法，如优化病历结构排版，使平均每份病历的阅读效率提高了[X]%。

同时，还学会了使用先进的病历管理软件，提高了工作效率。

（二）强化病历质量意识

始终将病历质量放在首位，积极参加医院组织的病历质量培训和评审活动。在

[X]个月的实习期间，共参加病历质量培训[X]次，评审活动[X]次，熟练掌握

了各种病历质量评估标准。在日常工作中，严格遵守病历质量控制流程，对每份病

历进行多次审核，确保病历质量符合要求。

三、工作中存在的主要问题

新的一年意味着新的起点、新的机遇、新的挑战，我决心再接再厉，努力开创

工作新局面。现将20年工作计划如下：

（一）持续优化病历书写流程

深入研究病历书写流程，寻找可以进一步优化的环节。计划对现有的病历模板

进行重新评估和调整，预计可使病历书写效率提高[X]%。同时，引入智能化病历

书写系统，实现对病历书写全过程的实时监控和管理，降低人工错误率[X]%。

（二）加强病历质量管理

进一步加强病历质量培训和教育，提高自身的病历质量意识和审核能力。计划

每月参加至少[X]次病历质量培训课程，学习最新的病历质量标准和审核技术。

定期对已书写的病历进行抽查和评估，确保病历质量始终处于较高水平，将病历不

合格率降低至[X]%以下。