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住院电子病历书写基本规范
一般要求
1.内容与格式
住院电子病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。其格式需符合卫生健康行政部门和中医药管理部门制定的相关标准。电子病历系统应提供统一的模板，涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等内容。各部分内容应按照合理的顺序排列，方便医护人员书写和查阅。
2.书写人员资质
只有经过授权的医护人员才能在电子病历系统中进行书写操作。医护人员需使用自己的专属账号和密码登录系统，确保书写记录的可追溯性。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人
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