支气管报告书写规范.docx

支气管报告书写规范

一、一般信息

1.患者基本信息

准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式等。这些信息有助于准确识别患者，并且某些信息如职业、年龄等可能与支气管疾病的发生有一定关联。例如，长期从事煤矿开采等粉尘作业的患者，患支气管相关疾病的风险可能增加。

2.就诊信息

记录就诊日期、就诊科室、门诊号或住院号等。明确患者就诊的时间和途径，便于后续的病历管理和查询。如果是住院患者，还需记录入院日期和入院诊断。

二、主诉

1.定义与要求

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴喘息1