四川省中国限制出口技术出口申请书（空白样表）.docVIP

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附表一（样）编号：

中国限制出口技术出口申请书

出口商：（盖章）__________________

出口商法定代表人：（签字）__________________

申请日期：年月日

中华人民共和国商务部

中华人民共和国科学技术部制

二ΟΟ年月日

填写要求

请严格按表中要求填写各项，如无相关信息请填写“无”；

对于第一部分中的多选栏目，采用在所选项编号上划勾的方式确定；

申请书文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写；

申请书文本请登录商务部“技术进出口信息管理系统”（网址为：jsjckqy.fwmys.mofcom.gov.cn）下载，按规定格式填写好后用A4纸打印；

请如实填写申请书中的内容，对于不实申报，申请人须承担相应法律责任。

一、基本信息

技术出口经营者信息

单位名称及所在城市

性质

011国有012私营013中外合资（0131中方控股，0132外方控股）014外商独资015中外合作

主营业务分类

021贸易022生产023技术研发024中介服务025其他，请说明

注册时间

注册资金

通讯地址

上级主管部门

（若无上级主管部门可不填）

企业代码

海关出口代码

法人代表

法人代表国籍

联系人

电话/传真

E-mail

单位主页

技术所有者信息（通过代理出口，填写本栏）

单位名称及所在城市

企业性质

031国有032私营033中外合资（0331中方控股，0332外方控股）034外商独资035中外合作

联系人

电话/传真

申请

出口

技术

基本

信息

行业类别

（参照《中国禁止出口限制出口技术目录》填写）

技术名称

（参照《中国禁止出口限制出口技术目录》填写）

技术详细名称（中英文）

控制要点

（参照《中国禁止出口限制出口技术目录》填写）

是否属于

国家秘密技术

041是042否

若为国家秘密技术，是否通过保密审查？

051是052否保密审查批准书编号：

技术成熟度

061实验室阶段技术062正处于中试、工程化技术

063已经规模化量产技术

是否具备

军事用途

071是072否

技术出口是否附带有相关资源出口

081是082否

是否代理出口

091是092否

若为代理出口，则委托方是：

申请

出口

技术

基本

信息

（续）

技术研究开发情况

申请出口技术为自主研发的填写本栏

研发资金来源

101企业自筹102外商投资103中国政府投资104银行贷款105其他

研发周期

从年月至年月

自主研发过程中

主要合作单位

111大学112科研院所113企业研发中心

114其他

申请出口技术为合作或委托研发的填写本栏

中国合作

或委托单位

外国合作

或委托单位

合作或委托单位负责内容

知识产权状况

专利名称

专利申请及授权时间

专有技术秘密

专有技术秘密所有权人

进口商

名称（中文、英文）

所在国别、城市

业务范围

与申请人的关系

121申请方母公司122长期合作伙伴

123首次合作伙伴124其他

通讯地址单位主页/E-mail

联系电话/传真

技术出口目的

131履行技术委托合同132实现技术转移获得技术收益133以技术出口带成套设备出口134其它，请说明

二、申请出口技术详细说明

1．技术简介

（1）简要描述拟出口技术的主要内容（不超过1000字）

（2）主要技术指标（技术指标的检测数据、图表和报告等材料请附于附件材料中）

（3）与同类技术比较，申请出口技术的水平评价（不超过300字）

2．技术出口方式和理由（不超过300字）

3．技术研究开发方式及主要过程（在研究开发过程如果使用了他人知识产权，需说明其来源，以及对本技术研究开发的作用和影响，不超过500字）

4．技术在国内外的应用情况、开发前景和社会、经济效益及影响（包括对科技、经济、文化等方面的影响，不超过600字）

5．承诺

本单位承诺以上所填内容属实，申请出口的技术符合中华人民共和国法律，无侵犯他人知识产权的情况，所出口的技术不会危害中华人民共和国国家安全和利益。

签字(法人代表)：

盖章