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体格检查病历书写

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历概述

2.患者基本信息

3.主诉及现病史

4.体格检查

5.专科检查

6.实验室检查

7.诊断及治疗建议

8.病历书写注意事项

01

病历概述

病历定义

定义概述

病历是医务人员对患者的病情进行记录、诊断和治疗的过程和结果的文字记录，是医疗活动的重要组成部分。它通常包含患者的基本信息、病史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗方案等内容，字数一般在1000到2000字之间。

记录性质

病历具有法律效力，是医疗纠纷和医疗事故鉴定的依据。一份完整的病历应当真实、准确、及时、完整地反映患者的病情和治疗过程。根据《医疗机构管理条例》，病历至少应当保存30年。

书写要求

病历书写应遵循一定的规范和格式，包括字体、字号、行距等，以确保病历的整洁和易读性。同时，病历内容应清晰、简洁、准确，避免使用模糊不清的表述，以确保医疗信息的准确传达。

病历书写规范

格式要求

病历书写应采用统一的格式，包括标题、患者信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议等部分。字体一般使用宋体，字号为小四，行距为1.5倍行距，确保每份病历字数在1000至2000字之间。

记录原则

病历记录应遵循客观、真实、准确、及时的原则，记录内容需与患者的实际情况相符。医生应详细记录患者的病情变化、治疗过程及效果，避免遗漏重要信息。

签名规范

病历书写完成后，应由接诊医生或主治医生签名确认。签名应清晰可辨，不得使用打印体或电子签名。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期，以示负责。

病历书写要求

完整记录

病历应全面记录患者的病情、诊断、治疗及转归等全过程，确保信息完整。每份病历至少包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议等部分，字数通常在1000至2000字之间。

清晰描述

病历书写应使用准确、规范的医学术语，避免使用模糊不清的表述。对病情变化、治疗反应、体征表现等应进行详细描述，确保信息传递的准确性。同时，注意字迹工整，避免错别字和涂改。

及时更新

病历记录应随病情变化及时更新，对于重要治疗措施和病情变化，应在24小时内完成记录。如有紧急情况，应立即补充记录，并注明时间，以保证病历的时效性和完整性。

02

患者基本信息

姓名及性别

基本信息

姓名应准确记录患者的真实姓名，避免使用昵称或别名。性别则需明确标注，如男、女，以便进行性别相关的疾病统计和研究。

姓名规范

患者姓名书写时应注意大小写和拼音的准确性，如“张三”应写为“ZhangSan”，以确保病历信息的一致性和可搜索性。

隐私保护

在记录姓名时，应遵守患者隐私保护的相关规定，不得记录可能泄露患者身份的信息，如身份证号码等。姓名的记录仅限于医疗活动中使用。

年龄及职业

年龄记录

年龄应准确记录患者的实际年龄，可精确到月，例如“35岁8个月”。如未满1岁，可记录为“出生后6个月”。年龄信息有助于判断病情严重程度和选择合适的治疗方案。

职业信息

患者职业应详细记录，包括具体工种和行业类别。例如：“程序员”、“教师”等。职业信息有助于评估暴露于特定职业危害因素的可能性，对诊断和预防疾病有重要意义。

年龄职业与健康

年龄和职业是影响健康的两大因素。不同年龄段的疾病谱不同，不同职业的患病风险各异。记录这些信息有助于医生全面了解患者健康状况，制定个体化治疗方案。

联系方式及住址

联系方式

病历中应记录患者的电话号码、电子邮箱等联系方式，以便于医患沟通和紧急情况下的联系。确保信息准确无误，如变更应及时更新。

住址详细

住址应详细记录到门牌号，包括省、市、区（县）街道等，以便于医疗机构的随访和转诊。对于外地患者，还应记录所在城市和邮编。

信息保密

患者联系方式和住址属于个人隐私，应严格保密，不得泄露给无关人员。医疗机构有责任保护患者信息的安全，防止信息被滥用。

03

主诉及现病史

主诉

主诉定义

主诉是指患者就诊时，向医生陈述的主要症状、体征及持续时间。准确记录主诉有助于医生快速了解患者病情，为诊断和治疗提供重要线索。

描述要求

主诉描述应简明扼要，一般不超过50字，清晰表达患者的主要不适和就诊目的。如‘右侧腰部疼痛3天’，‘反复发热伴咳嗽1周’等。

信息重要性

主诉信息对于疾病的诊断和治疗方案的选择至关重要。准确的主诉有助于医生把握病情的轻重缓急，提高诊断效率和治疗效果。

现病史

现病史概述

现病史是病历中记录患者当前病情发生、发展过程的重要部分。包括症状出现的时间、性质、程度、变化及持续时间等。准确记录有助于医生全面了解病情，制定合理治疗方案。

症状描述

详细描述患者的主要症状，如疼痛、瘙痒、呼吸困难等，以及症状的起始时间、加重或缓解因素。例如：‘咳嗽，呈阵发性，夜间明显，持续1周’。

病情发展

记录患者病情的发展过