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2025/11/11
护理不良事件管理制度
汇报人：XXXX
CONTENTS
目录
01
制度概述
02
制度具体内容
03
制度实施流程
04
制度监督与改进
制度概述
01
制度定义
明确概念
护理不良事件管理制度指规范处理护理差错等事件的规则体系。
界定范围
涵盖给药错误、跌倒坠床等各类护理中出现的意外不良情况。
制度目的
保障患者安全
通过制度实施，降低护理失误，如用药错误，保障患者生命健康。
规范护理行为
明确护理操作流程，像输液流程，使护理工作有章可循。
提升护理质量
减少不良事件，如跌倒事件，促进护理服务水平不断提高。
制度具体内容
02
事件分类标准
给药错误事件
如护士拿错药、用错剂量，像某医院曾发生打错针致患者不适案例。
跌倒坠床事件
患者在病房等区域意外跌倒或坠床，某老年病房就有此类不良事件。
报告范围界定
用药错误事件
如护士拿错药致患者误服，此类用药失误情况属报告范围。
跌倒坠床事件
患者在病房内不慎跌倒或坠床，不管有无受伤都要报告。
输血不良反应事件
患者输血后出现发热、过敏等反应，需及时报告登记。
分级处理原则
一级事件快速响应
如患者心跳骤停，需立即启动应急流程，争分夺秒抢救。
二级事件规范处理
像药物不良反应，按既定规范评估、处理并记录情况。
责任认定方式
一级事件紧急处理
重大护理不良事件发生时，如患者心跳骤停，需立即启动应急方案。
二级事件常规处理
一般护理差错，如药物发错但未造成严重后果，按常规流程处理。
制度实施流程
03
事件发现与上报
提高护理质量
通过减少不良事件，如用药错误，提升整体护理服务水平。
保障患者安全
降低跌倒、压疮等事件发生率，为患者营造安全就医环境。
规范护理行为
明确操作流程，避免违规操作，使护理工作有章可循。
调查与分析过程
用药错误类
如护士拿错药、用错剂量，像某医院曾发生打错针事件。
跌倒坠床类
患者在病房等区域意外跌倒或坠床，如某病房有老人坠床案例。
处理与反馈机制
明确护理不良事件范围
涵盖给药错误、跌倒坠床等，如某医院曾发生用药剂量错误案例。
界定制度适用对象
适用于医院全体护理人员，像三甲医院护理团队均需遵循。
结果存档与备案
跌倒、坠床事件
患者在护理期间意外跌倒、坠床，不论有无受伤均需报告，如老人病房案例。
用药错误事件
包括用错药、剂量错误等情况，如某医院护士拿错药的典型事例。
输血不良反应事件
患者输血时出现发热、过敏等反应，像某科室输血致过敏案例要报告。
制度监督与改进
04
监督检查措施
轻微事件处理
如患者轻微擦伤，现场护士及时处理并记录，无需上报高层。
严重事件处理
若患者重大失误伤害，立即成立专项小组调查，严肃追究责任。
持续改进方法
提高护理质量
通过减少不良事件，如用药错误，提升整体护理水平。
保障患者安全
降低跌倒、压疮等不良事件发生率，守护患者健康。
规范护理行为
明确操作流程，避免违规操作，使护理工作更有序。
THEEND
谢谢
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