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剖宫产瘢痕部位妊娠（推荐）

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP的发生率呈明显上升趋势。它虽然少见，但极具危险性，处理不当可导致严重的子宫出血、子宫破裂等并发症，甚至危及患者生命。以下将从其定义、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等方面进行详细阐述。

发病机制

目前，CSP的确切发病机制尚不明确，主要有以下几种学说：

1.胚胎着床学说：有观点认为可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，形成微小裂隙，当受精卵运行过快或发育迟缓时，可通过这些裂隙进入子宫肌层并着床，进而在瘢痕处生长发育。例如，当女性子宫内膜环境不佳，受精卵不能在正常的内膜处顺利着床，就可能在瘢痕部位“寻找”合适的着床点。

2.血管生成学说：剖宫产术后，子宫切口部位的血管生成和重塑过程可能出现异常。瘢痕处新生血管形成增加，为受精卵的着床和生长提供了一定的营养支持。有研究发现，瘢痕部位的血管密度和血流速度与正常子宫肌层存在差异，这种特殊的血管环境有利于胚胎的存活和发展。

3.内膜缺陷学说：剖宫产手术破坏了子宫下段的正常解剖结构和内膜完整性，使得瘢痕处内膜缺失或功能不良。当受精卵到达子宫时，难以在正常内膜处着床，而更容易在相对薄弱的瘢痕部位着床。

临床表现

1.症状

停经后阴道流血：这是CSP最常见的症状，多数患者在停经后出现少量阴道流血，呈暗红色或褐色，可持续数天至数周不等。部分患者可能表现为间歇性阴道流血，时多时少。阴道流血的原因主要是由于胚胎着床于瘢痕处，局部血运丰富，且瘢痕组织弹性差，容易发生出血。

腹痛：约半数患者会出现不同程度的腹痛，可为隐痛、胀痛或撕裂样疼痛。腹痛的程度和性质与妊娠囊的生长方式、是否发生破裂等因素有关。若妊娠囊向子宫肌层内生长，可导致子宫肌层张力增加，引起隐痛；若发生子宫破裂，患者会突然出现剧烈的撕裂样疼痛，并伴有休克症状。

其他症状：少数患者可能出现恶心、呕吐等早孕反应，但一般较正常妊娠为轻。随着病情进展，如果发生严重的出血和休克，患者可出现头晕、乏力、心慌、面色苍白等症状。

2.体征

妇科检查：子宫大小与停经周数可能相符或稍小于停经周数，子宫峡部前壁可触及局限性隆起，质地较软，有压痛。宫颈外观多正常，有时可见少量血液自宫颈口流出。

超声检查相关体征：经阴道超声检查是诊断CSP的重要方法，可清晰显示子宫的形态、妊娠囊的位置、大小及与瘢痕的关系等。典型的超声表现为子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处见妊娠囊，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层菲薄，厚度常小于3mm。彩色多普勒超声可显示妊娠囊周边及内部的血流信号，有助于判断妊娠囊的活性。

诊断

1.病史：详细询问患者的既往剖宫产史，包括剖宫产的时间、手术方式、术后恢复情况等。对于有剖宫产史且出现停经、阴道流血、腹痛等症状的患者，应高度警惕CSP的可能。

2.辅助检查

超声检查

经阴道超声：是诊断CSP的首选方法，其诊断准确性较高。它可以清晰地显示子宫的解剖结构，准确判断妊娠囊的位置。典型表现为子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处见圆形或椭圆形妊娠囊，内可见胎芽或原始心管搏动；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层连续性中断，肌层厚度变薄。彩色多普勒超声显示妊娠囊周边血流信号丰富。

经腹部超声：对于一些肥胖患者或经阴道超声检查图像不清晰时，可联合经腹部超声检查。经腹部超声可更全面地观察子宫的整体形态和周围组织的关系，但对妊娠囊与瘢痕的细微结构显示不如经阴道超声清晰。

磁共振成像（MRI）检查：当超声检查诊断不明确或需要进一步评估妊娠囊与周围组织的关系、子宫肌层的厚度及有无子宫破裂等情况时，可考虑行MRI检查。MRI具有多平面成像的特点，能够更准确地显示妊娠囊的位置、大小、与瘢痕的关系以及子宫肌层的受累程度，对于制定治疗方案具有重要的指导意义。

血β人绒毛膜促性腺激素（βhCG）测定：血βhCG水平在CSP的诊断和治疗监测中具有重要价值。正常妊娠时，血βhCG水平随孕周增加而升高，且每48小时约升高66%。而CSP患者的血βhCG水平通常较正常妊娠为低，且上升缓慢。动态监测血βhCG水平的变化，有助于判断妊娠囊的活性及治疗效果。

治疗

CSP的治疗原则是尽早诊断，及时终止妊娠，避免发生严重的并发症。治疗方法应根据患者的病情、生育要求、医疗条件等因素综合考虑，选择个体化的治疗方案。

1.药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）：是治疗CSP最常用的药物，其作用机制是抑制滋养细胞的生长和分裂，使胚胎组织坏死、吸收。常用的给药方法有全身用药和局部用药两种。全身用药一般采用MTX50mg/m2，单次肌内注射；局部用药可在超声引导下将MTX直接注入妊娠囊内。药物治疗的优点是方法简单，对患者的创伤小，