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急性脑卒中患者静脉溶栓

急性脑卒中是一种严重威胁人类健康的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。其中，急性缺血性脑卒中占脑卒中的大部分比例。静脉溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中早期最重要的恢复血流措施之一，能够显著改善患者的预后。以下将详细阐述的相关内容。

静脉溶栓的原理

急性缺血性脑卒中的核心病理机制是脑部血管堵塞，导致局部脑组织缺血缺氧，进而发生坏死。在缺血半暗带区域，虽然脑组织的血液供应减少，但仍有一定的代谢活性，如果能在短时间内恢复血流灌注，这部分脑组织有可能恢复正常功能。静脉溶栓治疗正是基于这一原理，通过静脉注射溶栓药物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶能够降解血栓中的纤维蛋白，使堵塞的血管再通，恢复脑组织的血液供应，从而挽救缺血半暗带的脑组织，减少神经功能缺损，改善患者的预后。

常用的溶栓药物

重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：rtPA是目前临床上最常用的静脉溶栓药物。它具有纤维蛋白特异性，能够选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，从而溶解血栓。rtPA的溶栓效果较好，能有效改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能。其常用剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续静脉滴注。

尿激酶（UK）：尿激酶是一种非选择性的溶栓药物，它能够直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓。尿激酶在我国应用较为广泛，常用剂量为100万150万IU，溶于100200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

溶栓治疗的时间窗

时间就是大脑，急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗有严格的时间窗限制。目前，rtPA的静脉溶栓时间窗为发病后4.5小时内，在这个时间窗内进行溶栓治疗，患者获益最大。而尿激酶的静脉溶栓时间窗为发病后6小时内。这是因为随着时间的延长，缺血半暗带的脑组织会逐渐发生不可逆的损伤，即使血管再通，也难以挽救已经坏死的脑组织，而且溶栓治疗的出血风险也会增加。因此，一旦怀疑急性缺血性脑卒中，应尽快将患者送往有溶栓条件的医院，争取在时间窗内进行溶栓治疗。

溶栓治疗的适应证

年龄1880岁：年龄是影响溶栓治疗安全性和有效性的重要因素之一。18岁以下的患者，其脑血管发育可能尚未完全成熟，溶栓治疗的风险和获益尚不明确；而80岁以上的患者，往往合并多种基础疾病，脑血管条件较差，溶栓治疗的出血风险相对较高。但对于经过严格筛选的高龄患者，也可以在充分评估风险和获益的情况下考虑溶栓治疗。

发病4.5小时内使用rtPA或发病6小时内使用尿激酶：如前文所述，严格遵守时间窗是保证溶栓治疗效果的关键。

脑CT已排除颅内出血：在进行溶栓治疗前，必须进行脑CT检查，以排除颅内出血。因为溶栓药物会激活纤溶系统，增加出血的风险，如果患者本身存在颅内出血，溶栓治疗会导致出血加重，危及生命。

患者或家属签署知情同意书：溶栓治疗存在一定的风险，如出血、再灌注损伤等，医生必须向患者或家属充分说明溶栓治疗的必要性、可能的获益以及潜在的风险，在患者或家属理解并签署知情同意书后，才能进行溶栓治疗。

溶栓治疗的禁忌证

既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血：既往有颅内出血病史的患者，其脑血管的结构和功能可能已经受到破坏，溶栓治疗会进一步增加再次出血的风险。

近3个月有头颅外伤史：头颅外伤可能导致脑血管损伤，在损伤尚未完全修复的情况下进行溶栓治疗，容易引发颅内出血。

近3周内有胃肠或泌尿系统出血：近期的胃肠或泌尿系统出血提示患者的凝血功能可能存在异常，溶栓治疗会加重出血倾向。

近2周内进行过大的外科手术：外科手术会导致局部组织损伤和凝血功能改变，过早进行溶栓治疗可能引起手术部位出血。

近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺：不易压迫止血部位的动脉穿刺后，局部可能形成血肿，溶栓治疗会增加血肿扩大和出血的风险。

体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据：活动性出血或外伤会使患者的凝血功能处于不稳定状态，溶栓治疗会导致出血难以控制。

已口服抗凝药，且INR1.7或PT15秒：口服抗凝药会抑制凝血因子的活性，使患者的凝血功能下降。INR（国际标准化比值）和PT（凝血酶原时间）是反映凝血功能的重要指标，INR1.7或PT15秒提示患者的凝血功能异常，溶栓治疗会增加出血风险。

血小板计数低于100×10?/L：血小板在止血和凝血过程中起着重要作用，血小板计数低于100×10?/L提示患者的凝血功能可能存在异常，溶栓治疗会增加出血的可能性。

血糖2.7mmol/L：低血糖会影响脑组织的能量代谢，加重脑损伤。在低血糖状态下进行溶栓治疗，可能会进一步加重神经功能缺损。

收缩压185mmHg或舒张压110mmHg：高血压会增加脑血管的压力，溶栓治疗过程中血