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医院临床营养支持流程规范

临床营养支持作为现代医学的重要组成部分，其规范应用对于改善患者营养状况、促进疾病康复、降低并发症发生率及医疗成本具有不可替代的作用。一套科学、系统、标准化的临床营养支持流程，是确保营养治疗安全有效、提升医疗质量的核心保障。本文旨在梳理医院临床营养支持的关键环节，构建一个从筛查评估到效果评价的完整闭环流程，为临床实践提供具有指导性和操作性的规范框架。

一、营养风险筛查与评估：精准识别需求的基石

营养风险筛查与评估是临床营养支持的起点，其核心目标是早期识别存在营养风险或营养不良的患者，并判断其是否需要营养支持。这一环节的质量直接决定了后续营养干预的及时性与准确性。

（一）营养风险筛查

筛查时机与对象：所有入院患者，尤其是具备以下特征者，应在入院后24-48小时内完成营养风险筛查：存在进食障碍、慢性消耗性疾病、严重创伤或感染、术后恢复期、老年患者、长期卧床等。筛查工作通常由护士或经培训的医护人员在患者入院时进行。

筛查工具：推荐采用经过验证的标准化工具，如NRS2002（营养风险筛查2002）或MUST（营养不良通用筛查工具）。这些工具能较为客观地评估患者的营养风险程度，帮助确定是否需要进一步的营养评估。

（二）营养状况评估

对于经筛查存在中、高营养风险或疑似营养不良的患者，应由临床营养师或具备资质的医师进行全面的营养状况评估。

评估内容：

1.病史采集：包括现病史、既往史、手术史、用药史、饮食史（近期进食量、食物偏好、过敏史）、体重变化（近1-3个月体重丢失情况）。

2.人体测量：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、臀围、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）等，动态监测其变化。

3.实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等，综合判断内脏蛋白水平及免疫功能。注意结合临床context解读，避免单一指标的局限性。

4.临床检查：有无水肿、腹水、肌肉萎缩、皮肤黏膜改变等营养不良体征。

5.特殊情况评估：如吞咽功能评估、消化吸收功能评估、代谢状态评估（如高血糖、高脂血症、电解质紊乱等）。

6.饮食与生活质量评估：了解患者的饮食习惯、咀嚼吞咽能力、对营养支持的接受度及营养相关生活质量。

二、营养支持方案的制定：个体化与循证的结合

基于全面的营养评估结果，结合患者的疾病诊断、治疗计划、胃肠道功能状态及整体临床状况，由多学科团队（包括临床医师、营养师、药师、护士）共同制定个体化的营养支持方案。

（一）营养支持的指征与时机

明确患者存在营养风险或营养不良，且通过普通饮食无法满足其营养需求时，应启动营养支持。对于高营养风险患者，应尽早开始，最好在入住ICU或手术后24-48小时内启动。

（二）营养支持途径的选择

遵循“优先肠内营养（EN），必要时肠内与肠外营养（PN）联合，最后考虑全肠外营养（TPN）”的原则。

*肠内营养：当患者胃肠道功能存在且能安全使用时，应作为首选。它符合生理状态，有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少感染并发症。

*肠外营养：适用于胃肠道功能障碍、无法耐受或禁忌肠内营养，或肠内营养无法满足机体需求（通常指60%目标需要量超过7-10天）的患者。

（三）营养需求的计算

根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动量及疾病应激程度，估算其能量和蛋白质需求。

*能量需求：可采用间接测热法（金标准）或公式估算（如Mifflin-StJeor公式、Harris-Benedict公式等，并根据疾病状态进行应激系数调整）。一般目标为25-30kcal/kg/d，危重症患者可采用允许性低能量喂养策略。

*蛋白质需求：一般为1.0-2.0g/kg/d，严重创伤、感染或高分解代谢患者可适当增加，注意结合肾功能情况调整。

*其他营养素：碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质及水的供给应均衡合理，满足生理及病理需求。

（四）肠内营养方案细节

1.制剂选择：根据患者胃肠道功能、疾病特点选择合适的肠内营养制剂（如标准型、高蛋白型、高能量型、疾病特异型如糖尿病专用型、肾病专用型、短肽型、氨基酸型等）。

2.输注途径：包括口服营养补充（ONS）、鼻胃管、鼻肠管（鼻十二指肠/空肠管）、经皮内镜下胃造瘘（PEG）、经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）等。选择依据患者预计使用肠内营养的时间、胃肠道功能、误吸风险等。

3.输注方式与速度：可采用间歇推注、间歇输注或持续输注。起始速度宜慢，逐步增加至目标速度，注意耐受情况。

4.监测与调整：密切观察胃肠道耐受性（腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘等），并据此调整输注速度、浓度或制剂种类。

（五）肠外营养方案细节

1.配方组成：由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素及水组成，根