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重症医学副高级职称考试真题及重点解析

前言

重症医学副高级职称考试旨在评估临床医师在重症医学领域的理论知识、临床思维能力及实践操作技能，是衡量其专业素养与业务水平的重要标尺。备考过程不仅是对已有知识体系的梳理与巩固，更是对临床问题分析与解决能力的深化。本文精选数道具有代表性的考试真题，并辅以重点解析，希望能为各位同仁的备考之路提供有益的参考。

一、真题解析

（一）单选题（示例）

题目：关于感染性休克的血流动力学特点，下列哪项描述最为准确？

A.高排低阻

B.低排高阻

C.低排低阻

D.高排高阻

E.以上均不是

答案：A

重点解析：

感染性休克是脓毒症的严重并发症，其血流动力学演变具有一定的阶段性。在休克早期，也就是所谓的“暖休克”或高动力循环阶段，由于细菌毒素及炎症介质的作用，外周血管广泛扩张，阻力降低（低阻）；同时，心肌收缩力可能受到一定抑制，但因心率加快、循环血量相对重新分配，心输出量往往正常甚至升高（高排）。此阶段的主要特征即为“高排低阻”。

选项B“低排高阻”更多见于心源性休克或低血容量性休克的代偿期。选项C“低排低阻”可见于休克晚期，此时心肌功能严重抑制，外周血管对儿茶酚胺反应性降低，进入不可逆阶段。选项D“高排高阻”并非感染性休克典型的血流动力学类型。因此，准确理解感染性休克不同阶段的病理生理变化是解答本题的关键，临床实践中亦需动态监测血流动力学指标以指导治疗。

（二）多选题（X型题，示例）

题目：对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，实施肺保护性通气策略的核心内容包括以下哪些？

A.潮气量设置为6-8ml/kg（理想体重）

B.平台压限制在30cmH?O以下

C.允许性高碳酸血症

D.积极应用呼气末正压（PEEP）

E.常规使用俯卧位通气

答案：A、B、C、D

重点解析：

ARDS的肺保护性通气策略是基于对其病理生理机制（如肺泡上皮及血管内皮损伤、肺容积显著减少、通气血流比例失调等）的深刻理解而制定的关键治疗措施。

*A选项（潮气量）：采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）是为了避免肺泡过度膨胀导致的呼吸机相关性肺损伤（VILI），这是肺保护的基石。

*B选项（平台压）：平台压反映了肺泡内的静态压力，限制在30cmH?O以下同样是为了防止肺泡过度扩张和气压伤。

*C选项（允许性高碳酸血症）：在采用小潮气量时，可能导致CO?排出不足而升高，在没有禁忌证的情况下，适度的高碳酸血症是可以接受的，以避免为追求正常血气而增加潮气量或气道压力。

*D选项（PEEP）：恰当的PEEP可以防止呼气末肺泡萎陷，改善氧合，减少肺内分流，并有助于防止肺不张和剪切伤。PEEP的设置需个体化，结合氧合情况、氧浓度及血流动力学等综合调整。

*E选项（俯卧位通气）：俯卧位通气可改善ARDS患者的氧合，但其应用通常有一定指征，如严重低氧血症（FiO?60%，PEEP≥10cmH?O，PaO?/FiO?150mmHg）且常规通气效果不佳时，并非所有ARDS患者均需“常规”使用。

因此，E选项的“常规使用”表述不准确，故不选。

（三）案例分析题（节选思路）

题目：患者，男性，XX岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便X天”入院，诊断为“急性肠梗阻”。入院后行急诊手术治疗，术后转入ICU。入ICU时生命体征：T38.5℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（FiO?50%）。查体：神志尚清，皮肤湿冷，尿量约20ml/h。实验室检查：WBC18×10?/L，N90%，乳酸4.5mmol/L。

问题1：该患者目前最可能的诊断是什么？其诊断依据是什么？

问题2：针对该患者的治疗原则是什么？

重点解析思路：

*问题1诊断及依据：

*核心诊断：感染性休克（或脓毒性休克），继发于腹腔感染（急性肠梗阻术后）。

*诊断依据：患者有明确的感染源（肠梗阻、手术史）；存在全身炎症反应综合征（SIRS）表现（发热、心率快、呼吸快、白细胞及中性粒细胞升高）；存在组织灌注不足的证据（低血压、皮肤湿冷、少尿、乳酸升高）。需结合最新的脓毒症与脓毒性休克定义（Sepsis-3）进行阐述，强调感染引起的危及生命的器官功能障碍。

*问题2治疗原则：

*早期复苏：遵循“集束化治疗”策略，在识别脓毒性休克后立即启动，包括液体复苏（晶体液为首选）、血管活性药物使用（去甲肾上腺素为一线）、目标导向等。

*抗感染治疗：尽早（1小时内）经验性使用广谱抗生素，随后根据培养结果和临床反应调整为目标性治疗，并注意疗程。

*感染源控制：评估是否需要再次手术或其他干预措施以清除感染灶。

*器官功能支持：包括呼吸支持（必要时机械通