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老年骨折围手术期管理

在急诊室的走廊里，常能看到这样的场景：一位七旬老人扶着发疼的髋部，儿女们攥着CT片来回踱步，嘴里反复念叨“这么大年纪还能手术吗？”“术后会不会下不了床？”。老年骨折，从来不是单纯的“断根骨头”——随着年龄增长，老人的心肺功能衰退、骨质疏松加重、基础病缠身，每一次骨折都像投入湖面的石子，激起全身机能的连锁反应。而围手术期管理，正是那根稳稳托住老人的“安全绳”，从术前评估到术后康复，环环相扣的精细化照护，才能让这场“骨头保卫战”打得漂亮。

一、为何老年骨折围手术期管理如此特殊？

要理解围手术期管理的重要性，得先看看老年骨折患者的“特殊体质”。不同于年轻人的“硬碰硬”，老年人的骨折往往是“脆弱性骨折”——可能只是摔了一跤，甚至打个喷嚏，就出现股骨颈骨折、胸腰椎压缩性骨折。这背后是骨质疏松导致的骨密度下降，就像老房子的砖缝松了，轻轻一推就垮。

更棘手的是“一果多因”的全身状态。65岁以上老人中，70%合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病，30%存在不同程度的认知障碍。手术本身是创伤，麻醉会影响循环，术后卧床可能诱发深静脉血栓……这些风险叠加在一起，让原本简单的骨折手术变成“高危操作”。有数据显示，老年髋部骨折患者若未及时手术，1年内死亡率高达30%，而规范的围手术期管理能将这个数字降到10%以下——这不是冰冷的统计，是无数个家庭的希望。

二、术前管理：未雨绸缪的“排雷行动”

（一）全面评估：给身体做个“360度扫描”

术前评估不是简单的“能不能手术”，而是要回答三个关键问题：老人目前的身体状态能否耐受麻醉和手术？哪些风险可能在术中术后爆发？需要做哪些调整才能让风险降到最低？

首先是全身状况评估。心内科医生会用超声心动图看心脏射血分数，判断能不能承受手术应激；呼吸科医生要查肺功能，特别是长期抽烟或有慢阻肺的老人，得测血气分析看氧合情况；内分泌科医生会盯着血糖——空腹8mmol/L以下、餐后10mmol/L以下才更安全，太高容易感染，太低可能术中低血糖昏迷。营养科医生则关注白蛋白（低于30g/L要先输蛋白）、前白蛋白（反映近期营养状况），还有握力测试——连个矿泉水瓶都拧不开的老人，术后恢复肯定更难。

然后是骨折局部评估。拍X光只能看个大概，CT能看清骨折线走向，三维重建像给骨头“剥洋葱”，让医生看清碎片位置；MRI则能发现隐匿性骨折，比如有些老人说腰背痛，X光没看出问题，MRI却能发现椎体骨髓水肿，提示新鲜骨折。这些检查不仅决定手术方式（是打钢钉还是换关节），还能预判术中出血风险——比如粉碎性骨折往往出血更多，得提前备血。

（二）风险分层：给手术上道“安全锁”

有了评估数据，接下来要给风险“打分”。最常用的是ASA分级（美国麻醉医师协会分级），从1级（健康人）到5级（濒死患者），3级以上的老人手术风险明显升高，可能需要请麻醉科会诊调整方案。还有VTE（静脉血栓栓塞）风险评估，用Caprini评分：年龄＞70岁、骨折、卧床都是高危因素，评分≥5分的要启动药物预防（低分子肝素）+机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置）。

记得有位82岁的股骨粗隆间骨折患者，术前评估发现他有房颤史、长期服用华法林。这时候不能直接停药，得请心内科调整为低分子肝素桥接，既避免术中出血，又防止房颤血栓脱落。这种“拆东墙补西墙”的调整，正是术前管理的精髓——没有绝对的“能”或“不能”，只有权衡利弊后的最优解。

（三）术前准备：让身体“进入战斗状态”

基础病控制是关键。高血压老人术前不能突然停药，但也不能让血压飙到180/100mmHg以上，得用长效药物平稳降压；糖尿病患者术前1天改胰岛素皮下注射，避免口服药引起低血糖；心衰老人要调整利尿剂，让尿量保持在正常范围，既不水肿也不脱水。有位老教授术前查出血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5），护士每天盯着他喝氯化钾溶液，还特意买了香蕉、橙子，3天后血钾升到3.8，这才敢送手术室。

营养支持要“精准投喂”。能吃饭的老人，护士会列个食谱：早上一杯全脂牛奶+两个鸡蛋，中午瘦肉粥+豆腐，下午坚果+酸奶，晚上鱼+蔬菜。吞咽困难的插鼻饲管，打匀浆膳（把食物打碎成糊糊）；严重营养不良的输氨基酸、脂肪乳。有位奶奶术前体重只有70斤，每天除了吃饭还要输3袋营养液，1周后体重长了2斤，家属握着护士的手说：“看着她能吃能喝，我们才敢签字。”

心理干预往往被忽视，却最能体现温度。很多老人怕手术、怕花钱、怕拖累子女，坐在病床上掉眼泪。护士会搬个凳子坐在旁边：“王奶奶，我爷爷去年也做了这个手术，现在能自己遛弯儿了。您看，这是他术后1个月的照片。”医生查房时会拉着老人的手：“咱们这个手术只需要1个小时，做完就能翻身，您配合我们，很快就能回家抱孙子。”家属也被拉进“心理同盟”，女儿给妈妈看小外孙的视频：“姥姥加油，小宝等着您教他背唐诗