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医院危急值监测及专项整改报告

一、引言

医疗安全是医院工作的生命线，而危急值管理作为保障患者安全的关键环节，其高效性与准确性直接关系到患者的生命健康。近期，我院按照上级主管部门要求及自身质量管理体系建设需要，对院内危急值监测工作进行了系统性的梳理与评估。本报告旨在总结监测过程中发现的问题，深入剖析原因，并提出针对性的专项整改措施，以期持续改进我院危急值管理水平，最大限度保障医疗安全。

二、危急值监测概况

（一）监测范围与方法

本次监测范围覆盖全院所有开展危急值报告项目的临床科室、医技科室（包括检验科、放射科、超声科、心电图室等）及相关职能部门。监测方法主要包括：查阅危急值登记本、电子信息系统记录、电话通讯记录；抽查医护人员对危急值制度的知晓率及应急处置流程的掌握情况；模拟危急值情景测试响应时间与处置规范；以及对既往发生的危急值事件进行回溯性分析。

（二）监测结果概述

总体而言，我院各科室对危急值工作的重要性有普遍认识，大部分情况下能够按照既定流程执行危急值的报告与处置。然而，在系统性监测过程中，我们也发现了一些不容忽视的问题与薄弱环节，这些问题在一定程度上影响了危急值传递的及时性、准确性和处置的有效性，对患者安全构成潜在风险。

三、监测中发现的主要问题

（一）制度执行层面

1.部分科室对危急值项目及界限值更新不及时：少数医技科室未能将最新版本的危急值项目及界限值及时传达至所有相关人员，导致个别医务人员对新增或调整的危急值项目认知不清。

2.登记与记录不规范：存在危急值报告登记信息不全（如缺少报告时间、报告人、接收人全名或工号）、字迹潦草难以辨认，或电子系统录入与纸质登记不一致的情况。

（二）流程衔接层面

1.报告与接收环节存在延迟：偶发医技科室发现危急值后，因工作繁忙或电话占线等原因未能第一时间通知临床；部分临床科室接收危急值电话后，未能立即通知到管床医生或值班医生。

2.信息传递链条过长或断点：在非正常工作时间或人员交接时段，危急值信息传递有时会出现环节增多、响应不及时的现象，存在信息“衰减”或“丢失”的风险。

3.临床处置与反馈机制有待加强：部分病例中，临床医生接获危急值后，虽进行了处置，但未能在规定时限内将处置措施及患者病情变化及时反馈给报告科室，或反馈内容过于简单。

（三）人员意识与能力层面

1.个别人员重视程度不足：少数医务人员对危急值的极端重要性认识不到位，存在麻痹思想或侥幸心理，未能将“时间就是生命”的理念贯穿于实际工作中。

2.应急处置能力有待提升：针对某些特殊或罕见危急值项目，部分年轻医生的应急处置经验略显不足，对后续诊疗方案的制定与调整缺乏足够信心。

3.新员工培训与考核不到位：新入职、轮转及进修人员的危急值相关制度和流程培训未能实现全覆盖或效果不佳，存在培训后考核流于形式的情况。

（四）技术支撑层面

1.信息系统功能有待优化：现有电子病历系统与实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等之间的危急值数据接口偶有不稳定，或提醒功能不够醒目，易被忽略。

2.缺乏有效的过程追溯与预警：对于危急值从发现、报告、接收到处置、反馈的全流程，缺乏自动化的实时监控和超时预警机制，主要依赖人工督查，效率不高。

四、原因分析

1.管理体系不够健全：虽然有危急值管理制度，但在具体执行、监督检查、考核评价等方面的闭环管理机制尚不完善，导致制度约束力减弱。

2.科室重视程度不均衡：部分科室主任未能将危急值管理作为日常质量管理的重点工作来抓，对科室内部存在的问题未能及时发现和纠正。

3.人力资源配置与工作负荷矛盾：在患者数量持续增加、工作任务繁重的背景下，部分岗位人员配置相对紧张，可能导致在处理危急值等紧急事务时精力不足。

4.信息化建设滞后于临床需求：医院信息化建设未能完全跟上危急值管理精细化、智能化的要求，技术支撑力度有待加强。

5.持续改进机制不活：对既往发生的危急值事件或不良事件的根本原因分析不够深入，未能从中吸取教训并有效改进工作流程。

五、专项整改措施

（一）健全制度，强化落实

1.修订并完善危急值管理制度：由医务部牵头，组织临床、医技专家重新梳理和审定危急值项目、界限值及报告流程，确保其科学性、适用性和时效性。新制度一经发布，立即组织全院学习。

2.规范记录与登记：统一设计危急值报告登记表格（纸质及电子版），明确必填项目，要求记录清晰、准确、完整。定期对登记情况进行抽查与点评。

3.建立健全考核问责机制：将危急值管理工作纳入科室及个人的绩效考核体系，对严格执行制度、处置得当的予以表扬；对因工作失职导致不良后果的，严肃追究相关人员责任。

（二）优化流程，提升效率

1.明确报告与接收时限：严格规定医技科室发现危急值后报告时限及临床科室