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医院医保结算流程规范

一、总则

（一）目的与依据

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）结算行为，保障医保基金安全、合理、高效使用，维护参保人员、医院及医保经办机构的合法权益，提高医疗服务质量与医保管理水平，依据国家及地方相关法律法规及医保政策，结合本院实际，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于本院所有涉及医保患者的入院、诊疗、费用发生、出院结算等各个环节的管理与操作。本院各临床科室、医技科室、药剂科、收费处、医保管理部门及相关职能部门均须严格遵守本规范。

（三）基本原则

1.依法依规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规及管理规定，确保医保结算行为的合法性。

2.因病施治原则：坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”，严格按照诊疗规范提供医疗服务，杜绝过度医疗。

3.准确高效原则：确保医保患者信息录入准确、费用核算无误、结算流程顺畅，提高结算效率。

4.公开透明原则：向医保患者公开医保政策、收费项目及标准，保障患者的知情权与选择权。

5.权责清晰原则：明确各相关部门及人员在医保结算流程中的职责与权限，确保责任落实到人。

二、医保患者入院管理流程

（一）入院医保身份核验与登记

1.身份识别：患者办理入院手续时，接诊医护人员及收费处工作人员应仔细核对患者有效身份证件（如身份证、社会保障卡等），确认患者身份信息与医保凭证信息一致。

2.医保类型确认：明确患者所属医保类型（如职工医保、城乡居民医保、异地就医等），并根据不同类型执行相应的医保政策。

3.信息录入与备案：收费处工作人员应将患者医保信息准确录入医院信息系统（HIS），并根据医保政策要求完成必要的备案手续。对于异地就医患者，需确认其异地就医备案状态及直接结算资格。

（二）医保政策告知

接诊科室医护人员应向医保患者或其家属简要告知医保就医相关规定，包括但不限于医保目录范围、自付自费项目、转诊转院规定、出院带药标准等，解答患者疑问。

三、住院期间医保管理流程

（一）医嘱与检查治疗管理

1.规范开具医嘱：临床医师应根据患者病情需要，严格按照医保诊疗项目目录、药品目录及医用耗材目录开具医嘱，优先选择甲类药品和诊疗项目，合理选择乙类药品和诊疗项目。

2.自费项目告知与签署：对于医保目录外（自费）的药品、诊疗项目或医用耗材，以及超标准的服务设施，临床医师必须事先向患者或其家属履行书面告知义务，详细说明理由、费用及必要性，征得同意并签署《自费项目知情同意书》后方可实施。

3.检查治疗合理性审核：科室主任及质控小组应定期对本科室医保患者的检查、治疗、用药合理性进行抽查与审核，医保管理部门进行重点抽查与督导。

（二）费用录入与核对

1.及时准确记账：医护人员及相关科室（如药房、检验科、放射科等）应将患者发生的各项医疗费用及时、准确录入HIS系统，确保费用项目、数量、金额无误。

2.每日费用清单：医院应向医保患者提供每日医疗费用清单，患者或其家属对费用有疑问时，医护人员及收费处应予以耐心解释和核对。

（三）医保目录执行与维护

药剂科、医保管理部门应密切关注国家及地方医保目录的更新信息，及时在HIS系统中进行维护，确保目录执行的准确性。

四、出院医保结算流程

（一）出院前准备与审核

1.病情评估与出院指征：临床医师根据患者病情判断是否达到出院标准，避免过早或延迟出院。

2.费用汇总与初步审核：患者出院前，主管护士或科室核算员应对患者住院期间的所有费用进行汇总，核对无误后提交至收费处。医保管理部门可对大额费用、长期住院等重点患者的费用进行预审核。

3.医保政策解读与沟通：对于结算中可能出现的医保拒付、自付比例较高等情况，医保管理部门及临床科室应提前与患者沟通，做好解释工作。

（二）出院结算办理

1.信息核对：收费处工作人员在办理出院结算时，再次核对患者身份信息、医保类型、住院费用等，确保无误。

2.医保待遇核算：HIS系统根据预设的医保政策参数，自动对患者住院费用进行分类（统筹支付、个人账户支付、自付、自费等）和核算，生成医保结算单。

3.患者自付费用收取：患者结清个人自付部分费用后，收费处为其打印并提供《医疗费用结算票据》、《医保结算支付单》、《住院费用明细清单》等凭证。

4.特殊情况处理：对于因医保政策调整、系统故障等原因导致无法正常结算的，收费处应及时与医保管理部门联系，并向患者做好解释，告知解决时限和流程。

（三）结算数据上传与备案

收费处应在规定时限内，将医保患者的出院结算数据按要求上传至医保经办机构指定的信息平台，并完成相关备案手续。

五、医保结算后管理

（一）医保基金申报与回款

医保管理部门负责整理、核对本院医保结算数据，按照医保经办机构要求定期提交医保基金支付申请，并跟踪回款情况。

（二）医保拒付与申