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危重病人观察及护理

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CATALOGUE

02

症状观察要点

03

管道护理规范

04

药物管理重点

05

并发症预防

06

沟通与支持

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生命体征监测

01

生命体征监测

PART

循环系统监测（血压/心率）

血压动态监测

通过无创或有创血压监测手段，实时评估患者循环状态，重点关注收缩压、舒张压及平均动脉压变化，警惕低血压或高血压危象的发生，并结合中心静脉压（CVP）数据综合判断血容量及心脏功能。

心率与心律分析

持续心电监护捕捉心率异常（如心动过速、心动过缓）及心律失常（如房颤、室性早搏），同时观察脉搏强弱、节律是否与心率一致，以排除脉搏短绌等循环障碍征象。

末梢循环评估

通过毛细血管再充盈时间（CRT）、皮肤温度及颜色判断外周灌注情况，若出现四肢厥冷、花斑样改变提示休克或微循环衰竭可能，需紧急干预。

血流动力学支持

针对循环不稳定患者，需结合液体复苏、血管活性药物使用及心输出量监测（如PiCCO），优化组织器官灌注压，维持有效循环血量。

呼吸功能评估（频率/血氧）

记录每分钟呼吸次数（正常12-20次/分），识别呼吸过快（＞30次/分）、过慢（＜10次/分）或异常模式（如潮式呼吸、点头呼吸），提示呼吸肌疲劳或中枢抑制。

呼吸频率与节律观察

持续SpO₂监测（目标值≥94%），结合动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂）评估氧合与通气功能，注意区分低氧血症（如ARDS）与高碳酸血症（如COPD急性加重）的病理机制。

血氧饱和度监测

通过听诊呼吸音（湿啰音、哮鸣音）、观察胸廓运动及辅助呼吸肌使用情况，判断气道阻力、肺顺应性变化，必要时行床旁肺超声或胸部影像学检查。

呼吸力学评估

对插管患者需动态监测潮气量、气道峰压、平台压及PEEP，防止呼吸机相关性肺损伤，同步评估自主呼吸试验（SBT）准备度以指导撤机。

机械通气参数调整

神经系统观察（意识/瞳孔）

意识水平分级

采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）量化意识障碍程度，区分嗜睡、昏睡、昏迷等状态，警惕脑疝前驱症状（如躁动后迅速抑制）。

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瞳孔动态变化

测量双侧瞳孔直径（正常2-4mm）、对光反射灵敏度及对称性，若出现瞳孔散大、固定或不等大，需紧急排查颅内压增高、脑干损伤或脑疝形成。

运动功能筛查

评估肢体肌力（0-5级）、肌张力及病理征（如巴氏征），注意有无偏瘫、去大脑强直或癫痫发作，结合头颅CT/MRI定位病变范围。

颅内压管理

对疑似颅高压患者实施头高位（30°）、镇静镇痛及渗透性脱水（甘露醇）治疗，必要时植入颅内压探头持续监测（ICP＞20mmHg需干预）。

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症状观察要点

PART

呼吸频率异常

观察患者呼吸频率是否显著增快或减慢，成人正常范围为12-20次/分钟，异常可能提示肺部疾病、心力衰竭或代谢紊乱。

辅助呼吸肌参与

若患者出现锁骨上窝、肋间隙凹陷或鼻翼扇动，表明呼吸肌代偿性用力，常见于气道梗阻或严重肺部感染。

血氧饱和度下降

通过脉搏血氧仪监测，SpO₂持续低于90%需警惕低氧血症，可能由肺栓塞、ARDS或慢性阻塞性肺病急性加重引起。

异常呼吸音

听诊发现哮鸣音、湿啰音或呼吸音消失，分别提示支气管痉挛、肺水肿或气胸等病理状态。

呼吸窘迫识别

休克早期征象

皮肤灌注不足

患者皮肤苍白、湿冷，尤其四肢末端出现花斑纹，提示外周血管收缩及微循环障碍，常见于低血容量性或分布性休克。

毛细血管再充盈延迟

按压甲床后颜色恢复时间超过2秒，反映组织灌注不足，是休克早期敏感指标之一。

心动过速与脉压差缩小

心率增快（100次/分）伴脉压差25mmHg，提示心输出量减少，需警惕失血性或心源性休克。

尿量减少

每小时尿量0.5ml/kg持续2小时以上，表明肾脏灌注不足，可能为休克代偿期向失代偿期过渡的信号。

意识状态变化

格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分下降

GCS≤12分提示中度意识障碍，≤8分为昏迷，需紧急评估颅内压增高、代谢性脑病或中毒可能。

突发意识模糊伴定向力丧失，常见于感染性休克、电解质紊乱或药物不良反应，需排除脓毒症相关脑病。

双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，可能提示脑疝形成、脑干损伤或阿片类药物过量。

巴宾斯基征或去大脑强直出现，表明中枢神经系统严重受损，需紧急影像学检查排除脑出血或梗死。

谵妄与躁动

瞳孔异常

病理反射阳性

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管道护理规范

PART

定时检查导管是否通畅，观察引流液颜色、性状及量，发现堵塞时需及时处理，必要时遵医嘱冲洗导管。

通畅性检查

严格执行无菌操作，定期更换敷料和引流袋，监测患者体温及局部红肿热痛等感染征象，及时上报异常情况。

感染预防措施

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确保导管固定牢固，避免滑脱或移位，定期使用无菌生理盐水或消毒液清洁导管周围皮肤，减少感染风险。

导管固定与清洁

根据导管类型