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危重患者护理查房

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02

风险识别与预防

03

护理计划制定

04

护理措施实施

05

监测与调整

06

团队协作与沟通

01

患者初步评估

01

患者初步评估

PART

生命体征监测

体温监测

通过腋下、口腔或直肠测温评估核心体温，注意异常高热或低体温可能提示感染、休克或代谢紊乱。

血压动态观察

采用无创或有创血压监测技术，重点关注脉压差变化及舒张压异常，警惕低灌注或高血压危象。

心率与心律分析

持续心电监护识别窦性心动过速/过缓、房颤等心律失常，评估心脏泵血功能与氧供需平衡。

血氧饱和度监测

通过脉搏血氧仪实时监测SpO₂，结合血气分析判断组织氧合状态，及时发现呼吸衰竭征兆。

神经系统状态检查

意识水平评估

肢体运动功能筛查

瞳孔反射测试

疼痛反应观察

采用Glasgow昏迷量表（GCS）量化患者睁眼、语言及运动反应，鉴别脑损伤程度或代谢性脑病。

观察瞳孔大小、对称性及对光反射，单侧瞳孔散大可能提示颅内压增高或脑疝形成。

检查肌力分级（0-5级）及病理征（如巴氏征），评估中枢或周围神经损伤定位。

通过非语言指标（皱眉、肢体退缩）判断疼痛程度，尤其适用于插管或认知障碍患者。

系统性听诊双侧肺野，识别湿啰音（肺水肿）、哮鸣音（气道痉挛）或呼吸音消失（气胸）。

肺部听诊技术

针对插管患者评估潮气量、PEEP、FiO₂等设置合理性，防止呼吸机相关性肺损伤。

机械通气参数分析

01

02

03

04

记录每分钟呼吸次数及是否存在Cheyne-Stokes呼吸、Kussmaul呼吸等异常模式。

呼吸频率与节律

结合pH、PaO₂、PaCO₂及乳酸值判断通气/换气功能障碍类型，指导氧疗或通气策略调整。

血气结果解读

呼吸功能评估

02

风险识别与预防

PART

感染风险评估

侵入性操作管理

严格评估气管插管、中心静脉置管、导尿管等侵入性操作的感染风险，执行无菌操作规范，定期更换敷料并监测局部感染征象。

免疫功能监测

定期检测白细胞计数、C反应蛋白等指标，评估患者免疫状态，针对性使用免疫调节药物或营养支持。

多重耐药菌筛查

对长期住院或转科患者进行耐药菌主动筛查，实施接触隔离措施，避免交叉感染传播。

压力再分布技术

保持皮肤清洁干燥，对失禁患者及时更换吸水护理垫，局部涂抹屏障霜预防潮湿相关性皮炎。

皮肤湿度管理

营养支持干预

补充足量蛋白质、维生素C和锌元素，通过血清白蛋白、前白蛋白监测营养状态，促进组织修复能力。

使用气垫床、凝胶垫等减压工具，每2小时协助患者翻身一次，避免骨突部位持续受压。

压疮预防策略

跌倒风险干预

平衡能力训练

对肌力减退患者开展床旁坐位平衡训练，逐步过渡到站立辅助，提升肢体协调性与稳定性。

药物副作用评估

筛查镇静剂、降压药等易致跌倒的高危药物，调整给药时间或剂量，加强用药后活动监护。

环境适应性改造

床边设置护栏，保持地面干燥无杂物，夜间开启地灯，降低视觉障碍患者的跌倒概率。

03

护理计划制定

PART

个性化目标设定

生理功能稳定目标

根据患者当前生命体征及器官功能状态，制定针对性维持方案，如循环支持目标需精确到血压、心率、血氧等参数范围，并动态调整。

并发症预防目标

针对患者潜在风险（如深静脉血栓、压疮、肺部感染等），设定预防性护理措施执行频率及效果评估标准。

康复促进目标

结合患者意识状态及肢体活动能力，规划早期康复训练内容（如被动关节活动、呼吸训练），明确每日完成量及阶段性预期进展。

详细标注抢救药物剂量（如肾上腺素、胺碘酮）、除颤能量选择及团队分工，确保5分钟内完成全套抢救流程。

紧急干预措施

心肺复苏预案

针对不同气道梗阻类型（如痰栓、喉痉挛）制定差异化处理步骤，包括负压吸引参数设置、气管插管器械准备及环甲膜穿刺操作规范。

气道管理方案

按休克类型（分布性/低血容量性/心源性）划分扩容补液速度、血管活性药物使用顺序及中心静脉压监测频次，配套血制品输注预警机制。

休克应对流程

资源协调分配

建立护士分层响应机制，按患者APACHE-II评分分配特护/一级护理人力，重症监护室实行弹性排班制保障高峰时段人力冗余。

人力动态调配

对呼吸机、CRRT机等关键设备实施电子化调度系统，根据患者危急程度自动生成设备使用序列，配套备用设备快速启用预案。

设备优先级管理

通过物联网技术监控高值耗材（如ECMO套包、人工膜肺）库存，设置消耗量阈值触发自动采购流程，确保72小时应急储备量。

耗材智能补给

04

护理措施实施

PART

严格核对药物信息

静脉用药速度控制

执行给药前需核对患者姓名、床号、药物名称、剂量、给药途径及时间，确保五正确原则落实，避免用药错误导致不良事件。

根据药物性质及患者耐受性调整滴速，如血管活性药物需使用输液泵精确调控，抗生素需在规定时间内输注完毕以保